Лихеноидный туберкулез кожи
Автор: Людмила Жаворонкова - дерматовенерология
Лихеноидный туберкулез кожи (золотушный лишай) – одна из разновидностей туберкулеза дермы, вызванная микобактериями туберкулеза (палочкой Коха) и расценивающаяся чаще всего в качестве осложнения туберкулеза иных типов и локализаций при иммунодефиците разного генеза. Болеют чаще дети. О том, как протекает, диагностируется и лечится патология, вы узнаете из статьи.
Общие сведения
Статистика говорит о том, что десять лет назад заболеваемость туберкулезом в России составила 85 случаев на 100 000 населения. С увеличением числа инфицированных и болеющих легочной формой патологии растет и число внелегочных форм туберкулеза, к которым относят и кожную инфекцию. Экстралегочные варианты диагностируются в 10 раз реже легочных, при этом на долю туберкулеза дермы приходится около 35% всех внелегочных разновидностей туберкулезной патологии.
Золотушный лишай – прерогатива детей с ослабленным иммунитетом. У взрослых – практически не встречается. Это редкая форма туберкулеза, его проявления коррелируют с течением общего туберкулезного процесса. При успешном лечении патологии кожная симптоматика исчезает сама по себе, рецидивы возникают нечасто. Вообще, лихеноидный туберкулез кожи считается одним из самых доброкачественных вариантов поражения дермы микобактериями.
Симптомы
Первичным элементом лихеноидного туберкулеза кожи является узелковая сыпь, располагающаяся симметрично на коже туловища, по обе стороны условной срединной линии тела. Изредка высыпания располагаются на шее, лице, ягодицах и голенях, но чаще – на руках. Папулы ассоциированы с волосяными фолликулами, их размеры не превышают 3 мм, оттенок – от розового до коричневого. Узелки имеют тенденцию к слиянию и формируют бляшки разных форм и величины с белесыми чешуйками на поверхности.
Иных симптомов нет, редко наблюдается не интенсивный зуд, жжение. Сыпь сохраняется течение пары месяцев, после чего самопроизвольно разрешается, оставляя после себя поверхностные рубцы: малозаметные гипопигментированные или атрофические. Туберкулез, как инфекционный процесс, сохраняется и после разрешения узелков, больше того, он может дать рецидив лихена на коже. При этом нельзя не увидеть сезонность инфекции: высыпания вновь появляются в осенне-зимний период.
Течение болезни
Патологический процесс коррелируется массивностью инфицирования и вирулентностью палочек Коха. Имеет значение и состояние иммунитета пациента: Т-клетки, целенаправленно сенсибилизированные к микобактериям-антигенам, становятся основным звеном резистентности организма к возбудителям. С функцией Т-клеток ассоциирована гиперчувствительность замедленного типа и гранулематозная воспалительная реакция.
Гранулематозное воспаление возникает при длительном существовании патогенного начала. Формируется воспалительная гранулема, состоящая из эпителиоидных клеток и лимфоцитов с примесью гигантских клеток Пирогова–Лангханса. В центре туберкулезного бугорка развивается казеозный некроз, который говорит о развитии повышенной чувствительности замедленного типа.
Туберкулез кожи – вторичная инфекция, то есть развивается она, как правило, у лиц, которые уже переболели туберкулезом или болеют им в настоящее время.
Полиморфизм высыпаний зависит от защитных сил организма, общего состояния пациента, специфической сенсибилизации дермы, возраста больных, существования фокальных и перифокальных очагов инфекции в других органах и тканях. Играет роль микроциркуляция дермы, тип палочки Коха, количества и вирулентности микробов.
Причины возникновения
Триггером туберкулеза дермы являются микобактерии человеческого типа – Mycobacterium tuberculosis hominis), реже – бычьего типа – Mycobacterium tuberculosis bovis, птичьего – Mycobacterium tuberculosis avium. Это тонкие и прямые, однородные по структуре палочки с закругленными и утолщенными концами, длина которых не превышает 4 мкм, а ширина – 0,6 мкм. Они не образуют спор, не двигаются, граммположительны, резистентны к кислотам и щелочам, спирту. Окрашиваются по специальной методике Циля–Нельсена в красный цвет, не обесцвечиваются кислотой или спиртом и отлично различимы микроскопически. Палочки Коха – аэробы, иными словами устойчивы к негативному воздействию внешней среды.
По составу антигены устроены сложно, поэтому и реакция организма человека на их внедрение такая разная и многообразная. В кожу микобактерии попадают лимфогенно, при генерализации процесса и экзогенно.
Часто лихеноидный туберкулез кожи развивается как осложнение скрофулодермы или туберкулезной волчанки, туберкулеза костей и лимфатических узлов. Многие дерматологи склонны считать патологию следствием аллергической реакции на продукты жизнедеятельности микобактерий. Это косвенно подтверждается развитием заболевания в процессе активного лечения туберкулезной волчанки: микобактерии гибнут, их токсины и остатки попадают в кровоток, провоцируя аллергию.
Есть и конституциональная предрасположенность к туберкулезному лихену: астма или крапивница в анамнезе. Все это заставляет говорить о несамостоятельности нозологии, однако точных доказательств этого нет.
Диагностика
Поставить клинический диагноз лихеноидного туберкулеза кожи несложно, если есть подтверждение проявлений пробами Манту или диаскин-тестом. При необходимости дифференциальной диагностики подключают гистологическое исследование, иммуноферментные анализы (квантифероновый тест на туберкулез, t-spot.tb).
При первичном осмотре выявляют типичные симметричные высыпания узелков на разных участках кожного покрова, диаметром не более 3 мм, бляшки – результат слияния таких узелков. При казеозном распаде на коже остаются рубцы и депигментация. В анамнезе обязателен активный туберкулез легких, лимфатических узлов, кожных покровов: скрофулодерма, папулонекротический туберкулез. Практически всегда диагностируется иммунодефицит разного генеза, частые ОРВИ, простуда, ОРЗ, обострения соматических патологий, очагов хронической инфекции, микозы дермы, внутренних органов. Аллергопробы на чувствительность к туберкулину всегда резко положительны, могут диагностироваться аллергодерматозы типа крапивницы, приступы бронхиальной астмы.
Гистологически определяют умеренную лимфоцитарную и гистиоцитарную инфильтрацию кожи с локализацией вокруг волосяных фолликулов или потовых желез. Иногда такая инфильтрация принимает вид гранулем из эпителиоидных клеток, напоминая сифилиды или некротизируется с центра. Возбудитель обнаруживается редко, что также свидетельствует в пользу аллергореакции как основы лихена. Дифференциальный диагноз проводят с красным плоским лишаем.
Методы лечения
При лихеноидном туберкулезе кожи этиотропное лечение сочетают с патогенетическим. Иными словами, влияют сразу на возбудителя и механизм развития патологии. Практически основную роль играет коррекция первопричины – основного туберкулезного процесса, который может располагаться в лимфоузлах или любом внутреннем органе. Для этого применяют традиционные туберкулостатические препараты: Изониазид, Фтивазид, Рифампицин, Стрептомицин, Амикацин, Канамицин, Этамбутол, Этионамид и другие противотуберкулезные препараты. Начинают с трех основных средств: Стрептомицина, парааминосалициловой кислоты и Фтивазида. Длительность курса – минимум три месяца, а при хорошей переносимости – год.
Для получения стойкого клинического излечения, помимо основного курса терапии, нужно через три месяца после него провести второй, а через 9 месяцев после окончания первого – третий курс лечения. Как правило, после успеха в лечении первичного очага, кожные проявления саморазрешаются и больше не рецидивируют. При лихеноидном туберкулезе много внимания уделяют иммунодефициту у пациента, используя иммуностимуляторы и иммуномодуляторы, адаптогены.
Для усиления резистентности организма к микобактериям применяют курсовое лечение витаминами и минералами, используют специальную диету с высоким содержанием белков и жиров при минимуме соли. При лихеноидном туберкулезе кожи эффективна и физиотерапия в виде УФО, прием естественных солнечных ванн. Санаторно-курортное лечение в коррекции этого состояния играет не менее важную роль. Его проводят в перерыве между курсовой терапией. При возникающем зуде рекомендуют антигистамины внутрь и гормональные линименты наружно.
Прогнозы специалистов
Прогноз лихеноидного туберкулеза кожи всегда благоприятный: угрозы жизни нет. Однако, на него существенно влияет первопричина патологии, ее течение, форма. Высыпания и узелки имеют тенденцию к саморазрешению через месяц после возникновения, оставляя после себя мини-рубчики или мини-гипопигментацию.
Автор статьи
Людмила Жаворонкова, дерматовенерология
Образование: высшее.
В 1976 году закончила ГМИ им. С. М. Кирова, специальность – «лечебное дело», диплом А-1, № 620803 от 26...
