Колликвативный туберкулез кожи
Автор: Людмила Жаворонкова - дерматовенерология
Детско-юношеская форма туберкулёза кожи, которая очень часто встречается и сегодня, получила название скрофулодермы или колликвативного туберкулеза. Внешне – это плотный узел с флуктуацией, не имеющий какой-то определенной локализации. Как правило, единичный, но бывают и исключения, имеющий тенденцию к периферическому росту. Исход – формирование свищей, язв с гнойно-кровянистым отделяемым и рубцеванием мостовидным рубцом, остающимся своеобразной отметиной на всю жизнь. Как диагностируют и лечат заболевание, вы узнаете из статьи.
Общие сведения
Колликвативный туберкулез кожи – это локальная разновидность вялотекущего холодного воспаления туберкулезной природы. Заболевание – прерогатива исключительно детей и подростков. Характерной особенностью патологии признаны единичные, глубоко залегающие в коже узлы (редко – множественные), которые формируются первично, у ранее неинфицированных детей или вторично – у пациентов с многолетним туберкулезом внутренних органов. Скрофулодерма не отличается сезонностью, не имеет гендерных различий, не обладает эндемичностью или какими-то расовыми особенностями. «Фишкой» патологии можно считать ее высокую контагиозность.
По статистике колликвативный туберкулёз кожи встречается в более чем четверти всей туберкулёзной патологии дермы. Но врачи разных специальностей, к сожалению, не имеют эпидемиологической настороженности и достаточно часто неправильно диагностирую клинические проявления скрофулодермы. Особенно грешат этим участковые педиатры, которые вместо колликвативного туберкулеза диагностируют вульгарную пиодермию. Это дает позднюю диагностику заболевания и формирование неэстетичных, уродующих кожу рубцов.
Симптомы
В клинической практики дерматологи выделяют два варианта течения патологии, отличающиеся способом инфицирования:
- первичный гематогенный колликвативный туберкулёз кожи, возникающий у ранее неинфицированных детей при попадании палочки Коха в дерму с током крови;
- вторичную лимфогенную скрофулодерму, которая возникает у пациентов, давно болеющих туберкулезом внутренних органов, в результате вторичного инфицирования кожи микобактериями из регионарных лимфоузлов, уже пораженных туберкулезом ранее.
Клиника колликвативного туберкулёза кожи коррелируется формой патологии. Гематогенный вариант отличается расположением узлов на конечностях вокруг суставов, на лице и шее. Это узнаваемые внешне узлы: плотные, овальные, флуктуирующие, практически безболезненные, локализующиеся глубоко в дерме, диаметром до 5см. Такие первичные элементы спаяны с подлежащими тканями, синюшного оттенка, склонны к самовскрытию с формированием глубоких язв с гнойным или гнойно-кровянистым отделяемым и некротизированием отдельных участков. Заживление происходит вяло, рубцы формируются в виде рваных конструкций с перемычками, напоминающими перекрытия моста, уродующих кожу.
Если говорить о лимфогенном вторичном колликвативном туберкулезе, то его очаги, напоминающие больше бугорки, располагаются в области шейных и подчелюстных лимфатических узлов. Для них характерна локализация в дерме и гиподерме, лиловато-красный оттенок и тенденция к слиянию между собой. Сформированные бугорковые конгломераты медленно растут по периферии, абсцедируются, вскрываются на поверхности кожи в виде все тех же свищей и язв. Но образования эти неглубокие, с гладкими, мягкими краями, напоминающими тесто, с творожистым отделяемым на дне. Рубцевание идет медленно, опутывая первоначально всю поверхность дефекта мостообразными перемычками, а потом, заполняя грануляциями оставшееся пространство. Итог – обезображивающий кожу рубец.
Течение болезни
Быстрота формирования узлов или бугорков коррелируется количеством микробов, которые проникли в дерму, их вирулентностью и иммунитетом пациента. Туберкулёзное воспаление при колликвативном туберкулёзе кожи – классика аутоиммунной реакции организма. Т-лимфоциты иммунной системы, сенсибилизированные микобактериями, проникая в кожу, активно блокируют чужеродные антигены – микобактерии. Это не дает быстро развиваться скрофулодерме. Но наступает ключевой момент, когда количество палочек Коха существенно превышает число Т-лимфоцитов, что позволяет микробам внедряться глубоко в дерму. При этом Т-лимфоциты начинают связывать клетки собственной кожи вместе с микобактериями. Это дебют аутоиммунной реакции, которая дополнительно сенсибилизирует дерму. Слои кожи разрушаются с формированием гранулемы.
В свою очередь, микобактерии на месте своего проникновения в кожу запускают механизм вялотекущего или холодного воспаления, в основе которого лежит невозможность полного связывания микробов фагоцитарными клетками иммунной системы. Местный иммунитет работает с удвоенной силой, уничтожая и микобактерии, которые поступают в очаг, и клетки дермы, инфицированные микробами. В итоге фагоцитоз становится незавершенным. Оставшиеся непереваренными микобактерии образуют в основании гранулемы воспалительный инфильтрат, который содержит иммунные клетки и мертвые микобактерии. Так формируется первичный флуктуирующий узел. Колликвативный туберкулёз дермы достаточно часто комбинируется с иными формами туберкулеза кожи.
Причины возникновения
Причина скрофулодермы хорошо известна – это кислотоустойчивая микобактерия Коха. Являясь аэробной палочкой, она не имеет капсулы и не образует спор. Под микроскопом микроб заметен только при окраске по Цилю-Нильсену.
В кожу палочка Коха попадает двумя путями:
- гематогенным, когда первично пациент инфицируется воздушно-капельным способом, происходит поражение внутренних органов, откуда микобактерия с током крови и попадает в дерму;
- лимфогенным, когда заражение кожи – вторично, на фоне длительно существующей туберкулезной инфекции с поражением висцеральных органов и тканей, а также – лимфатических узлов, откуда по лимфатическим сосудам микобактерия мигрирует в дерму.
Диагностика
Поставить диагноз колликвативного туберкулеза кожи можно на основе анамнеза заболевания, клинических проявлений и результатов рентгенологического обследования пациента, которое призвано установить первичный очаг инфекции. При постановке диагноза важную роль играет локализация патологического процесса. Если возникают трудности с дифференциальной диагностикой, дополнительно проводят биопсию из очага поражения с последующей гистологией. Морфологически в биоптате обе формы скрофулодермы имеют похожую картину: формирование неспецифического инфильтрата с участками некроза, пропитанного одноядерными клетками. Палочки Коха находятся в верхних слоях кожи, что существенно облегчает диагностику заболевания.
Для подтверждения диагноза используют туберкулиновые пробы, результаты которых могут быть разными в зависимости от возраста пациентов. Дети старшей возрастной группы демонстрируют, как правило, резко положительную реакцию Манту. Маленькие пациенты отвечают на введение палочки Коха неспецифично. Колликвативный туберкулёз кожи дифференцируют с другими ограниченными разновидностями туберкулёза дермы, сифилитическими гуммами, пиодермией, актиномикозом, эритемой Базена, вульгарной эктимой и гидраденитом. В неясных случаях осуществляют исследование крови in vitro: Т- СПОТ.ТБ или квантифероновый тест – измерение уровня гамма-интерферона с 90% чувствительностью и почти 100% специфичностью. Наряду с дерматологом, пациента обязательно консультирует фтизиатр.
Методы лечения
Терапия проводится только стационарно с учетом заразности пациентов для окружающих. Назначаются патогенетические противотуберкулёзные лекарственные средства, которые пересчитываются в индивидуальном порядке на килограмм веса пациента. Используют ПАСК, Фтивазид, Изониазид, Салюзид, Бепаск, бензоиламиносалицилат кальция. Локально применяют ультрафиолетовое облучение, повязки с антисептиками, слабым раствором марганцовки, примочки с этакридина лактатом, 10% эмульсию йодоформа.
Прогнозы специалистов
Легкие формы колликвативного туберкулеза кожи дают благоприятный прогноз. При вскрытии узлов с язвообразованием и хронизацией патологического процесса прогноз утяжеляется, поскольку заболевание резистентно к проводимой коррекции, рецидивирует и длится годами.
Автор статьи
Людмила Жаворонкова, дерматовенерология
Образование: высшее.
В 1976 году закончила ГМИ им. С. М. Кирова, специальность – «лечебное дело», диплом А-1, № 620803 от 26...
