Содержание
Общие сведения
Липоидный гистиоцитоз – это патология из группы лизосомных болезней накопления. Первым описал заболевание детский врач из Германии А.Ниманн в начале прошлого века. Спустя два десятилетия немецкий патологоанатом Л. Пик дал патоморфологическое описание синдрома. Поскольку значимость обоих открытий трудно переоценить, заболевание носит имя этих двух врачей. Есть три типа патологических изменений, которые разнятся по механизму развития, эпидемиологии и течению заболевания. Распространенность типов А и B составляет 1: 250 000, типа С – 1 на 120-150 000 населения. У евреев-ашкенази тип А распространен с частотой от 1:40 000 до 1:100 000.Причины
Главным триггером болезни Ниманна-Пика считаются генетические мутации. Типы А и B ассоциированы с геном SMPD-I, который локализован в локусе 11p15.4-p15.1. Это ген контролирует энзим кислую сфингомиелиназу. Тип С аффилирован с мутацией генов NPC1, которые располагаются в локусах 18q11-q12 и NPC2 – локус 14q24. Эти гены контролируют белки, транспортирующие холестерин и другие липиды внутрь клетки. Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно.Патогенез
Механизмы развития патологии типа А, В, С – разные. При типе А развивается генетическая мутация, которая ведет к практически полной недостаточности кислой сфингомиелиназы. Это провоцирует кумуляцию сфинголипидов в ЦНС и иных внутренних органах, что сопровождается стремительным развитием фатальной неврологической симптоматики и летальным исходом в раннем детстве. При типе В аналогичная ситуация возникает только в 20% случаев, поэтому накопление жиров происходит в ретикулоэндотелии: печень, селезенка. Тип С ведет к нарушению транспорта белков и накоплению в клетках липидов разных классов, что предполагает поражение нервной системы и внутренних органов. Холестерол, в свою очередь, подавляет синтез и активность сфингомиелиназы.Ещё по теме:
Классификация и симптомы
На практике выделяют три вида лизосомальной патологии:- инфантильный или классический тип А – самый тяжелый вариант с ранним началом патологии, прогрессирующим течением и фатальным исходом;
- висцеральный или тип В – характеризуется более поздним началом и умеренным течением без неврологической симптоматики;
- самый распространенный тип С , особенностью которого является полиморфная симптоматика.
- неонатальную форму – до 3 месяцев;
- раннюю младенческую – до 2 лет;
- позднюю младенческую – до 6 лет;
- ювенильную – до 15 лет;
- взрослую – старше 15 лет.
- Тип А демонстрирует симптоматику с рождения – гепато- и спленомегалия, увеличение лимфоузлов. Примерно с полугода у ребенка снижается аппетит (здесь роль лептина очевидна), появляется постоянное подташнивание, навыки удерживания головки, речи, ходьбы тормозятся, к двум годам формируется спастическое состояние мышц. При дегенерации головного мозга нарушается дыхание и сердцебиение, что ведет к фатальному исходу.
- Тип В не ассоциирован с неврологической симптоматикой, превалируют гепато- и спленомегалия, лимфаденит, частые ОРЗ, ОРВИ. Максимальная угроза исходит со стороны дыхательной системы: инфильтрированные альвеолы провоцируют интерстициальную патологию легких к 20 годам, поэтому у пациентов большие проблемы с дыхательной системой.
- Тип С полиморфичен, дебютирует с 7 лет и помимо отставания в общем развитии характеризуется мышечной атонией, нарушением походки, потерей координации движений, падениями. Специфичным признаком считают ограничения движений глаз вверх и вниз, а так же внезапную потерю мышечного тонуса конечностей, шеи во время смеха или эмоционального напряжения. Малышам трудно произносить звуки, речь становится невнятной, возникают непроизвольные болезненные спазмы мышц лица или кистей рук, нарушается глотание, возникают поперхивания при еде. Нередко развиваются эпилептические припадки, ухудшаются когнитивные способности, память. В четверти случаев развиваются острые психозы, галлюцинации. Иногда встречаются депрессивные состояния, биполярные расстройства. Ведущим симптомом поражения внутренних органов становится гепатоспленомегалия с застоем желчи в билиарной системе.
Осложнения
Липоидный гистиоцитоз имеет множество осложнений. Наиболее опасна остановка дыхания или сердца из-за поражения центров головного мозга. Тип С демонстрирует быстро прогрессирующую печеночную и дыхательную недостаточность, высок риск возникновения водянки плода. Низкий мышечный тонус глотки способствует аспирации пищи, инфильтраты в легких провоцируют пневмонию, высокое давление в малом круге кровообращения формирует легочное сердце. Нарушенный липидный обмен с лептинорезистентностью ведет к циррозу печени.Диагностика
Для того чтобы поставить правильный диагноз, нужен осмотр пациентов, кроме педиатра, еще и неврологом: мышечный тонус, сухожильные рефлексы, мозжечковые пробы. Дифференцировать патологию следует с болезнью Гоше, Тея-Сакса, Вильсона-Коновалова. Для уточнения диагноза проводят:- ОАК и биохимическое тестирование;
- специфические лабораторные пробы на уровень сфингомиелиназы (тип А), хитотриозидазы (тип С), продукты окисления холестерола;
- томография – КТ или МРТ – головного мозга, которое выявляет атрофию коры больших полушарий и мозжечка, истончение мозолистого тела, расширение желудочков;
- гистология аспирата костного мозга, биоптата кожи;
- молекулярно-генетическое тестирование, выявляющее мутации генов.
Лечение
Терапия заболевания комплексная и включает в себя:- Консервативную коррекцию с обязательной госпитализацией в стационар. Специфического лечения нет, для блокировки развития патологии в самом начале назначают субстрат-редуцирующую терапию: Миглустат, которые прерывает синтез гликосфинголипидов. Минимизация сфинголипидов в тканях предупреждает неврологическую симптоматику. Кроме Миглустата используют противосудорожные средства (Ламотриджин), психотропы (Хлорпротиксен, Флуоксетин), холиноблокаторы и миорелаксанты (Баклофен), желчегонные (урсодезоксихолевая кислота), антидиарейные средства, спазмолитики (Лоперамид, Дротаверин), статины (Аторвастатин).
- Оперативное вмешательство в виде трансплантации стволовых клеток костного мозга, спленэктомия, пересадка печени.
- Экспериментальная терапия – на стадии клинических испытаний находится препарат 2-гидроксипропил-бетациклодекстрин и заместительная ферментотерапия БНП типа В.
- Паллиативная коррекция используется в запущенных случаях (гастростома).
