Современные лекарства для лечения ожирения
Автор: Людмила Жаворонкова - дерматовенерология
По данным ВОЗ за последние полвека распространенность ожирения выросла в три раза. А если говорить о детях и подростках, то с 15 она выросла до 7%. Парадокс, но сегодня от лишних килограммов погибает больше людей, чем от голода. Ожирение провоцирует развитие хронических патологий: сахарный диабет, дислипидемия, гипертония, которые увеличивают риск инвалидизации и смерти. Ожирение сокращает продолжительность жизни в среднем на 15 лет. Кроме того, заболевания на фоне ожирения увеличивают затраты системы здравоохранения, поскольку нужна коррекция не только массы тела, но и обменных нарушений, системы гомеостаза. Иными словами, все это необходимо учитывать при выборе лекарственных средств. Из статьи вы узнаете о возможностях современной фармакологии для снижения массы тела.
Общие сведения
Проблема ожирения рассматривается в медицинской (и не только) литературе с начала 17 века. Логично считалось, что жир в разумных количествах способствует красоте, а в избытке – трансформируется в болезнь. Люди, страдающие ожирением, по мнению автора «Записок Пиквикского клуба» становятся вялыми, сонливыми, заторможенными.
Развитию ожирения способствуют вредные привычки, стрессовые ситуации, малоподвижный образ жизни и неумеренность в еде. Рост числа заболевших ассоциируют с преобладанием углеводов в пище, а также с потреблением продуктов с высокой концентрацией жиров, сахара, соли. Иными словами – с высокой энергоплотностью и минимумом микронутриентов.
Такое питание дешевле, но отличается низкой пищевой ценностью. В комбинации с небольшой физической активностью это дает резкое увеличение распространенности ожирения, а сама проблема неполноценного питания остается нерешенной. Ожирение – возрастная проблема, она растет, поражая и детей, и подростков, и пожилых пациентов. Частично это можно объяснить небольшой двигательной активностью. По статистике ожирение чаще встречается у городских жителей.
Статистика
Интересно, что статистика дает достоверные данные об аффилированности ожирения с депрессией или тревожностью. Хотя бы одно психическое расстройство наблюдается у половины людей с повышенным индексом массы тела. Если у здоровых людей депрессивное настроение встречается в 15% популяции, у пациентов с ожирением эта цифра достигает почти 60%.
Многие считают, что рост распространенности ожирения связано не только с плохим питанием, но и с высокими стрессовыми нагрузками современной жизни. Ряд исследователей отмечают ассоциированность ожирения с метаболическим синдромом. Например, окружность талии у мужчин изменилась с 94 до 102 см, а у женщин – с 80 до 88 см.
По данным ВОЗ в последние 10 лет лишние килограммы фиксируются почти у 2 миллиардов взрослых в возрасте от 18 лет, а ожирение – у 650 миллионов. При этом частота избыточной массы тела составляет около 40%, а ожирения – 13%: у мужчин – 11%, у женщин – 15%. Количество детей и подростков до 18 лет с лишними килограммами превышает 340 миллионов, до 5 лет – почти 40 миллионов. Самая высокая частота ожирения среди взрослых фиксируется в Египте – 35%, а среди детей – в Штатах: 13%. Самая низкая частота ожирения у взрослых отмечена во Вьетнаме – 1,5%, у детей – в Бангладеш: чуть более 1%.
Такая ситуация напоминает эпидемию. Поэтому ВОЗ приняла глобальную стратегию по питанию, физической активности и здоровью. Не последнюю роль в реализации этой стратегии играет умение балансировать гормоны жировой ткани, к числу которых относят лептин.
Медицинская проблема
Ожирение – это медицинская проблема, поскольку лишний вес аффилирован с рядом тяжелых патологий, среди которых не только гипертония и сахарный диабет 2, а и поликистоз яичников, остеоартрит, синдром ночного апноэ. Первое руководство по лечению ожирения разработали в США Национальным институтом здоровья. Предложено при обследовании пациентов с лишними килограммами оценивать три показателя:
- индекс массы тела;
- окружность талии;
- риск сердечно-сосудистых заболеваний.
Критерием избыточного ИМТ является значение в 30 кг/м2, а ожирения – выше этой цифры. Акцентируется внимание, что пациенты старше 18 лет с ИМТ ≥25 кг/м2 имеют повышенный риск развития сахарного диабета 2, патологий сердца и сосудов, системы дыхания, остеоартрита. Кроме того, ожирение по центральному типу – это независимый триггер гипертонии и атеросклероза. При этом пациентов с высоким весом предложено делить на три группы, которые коррелируются по риску сердечно-сосудистых нарушений:
- пациенты с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности;
- пациенты, имеющие один из факторов риска: гипертония, дислипидемия, постменопауза;
- пациенты с иными патологиями: гинекологическими, ЖКБ, остеоартрит.
Снижать массу тела рекомендовано, если у пациента есть два или более факторов риска или женщинам и мужчинам с окружностью талии более 88 см и соответственно 102 см. Иными словами, ожирение перестает быть чисто эндокринологической проблемой. В ее коррекции участвуют не только терапевты, но и кардиологи, гастроэнтерологи, хирурги, реабилитологи, диетологи и специалисты по профилактической медицине.
Большинство врачей сталкиваются с первичным ожирением. Показанием к фармакотерапии ожирения являются ИМТ >30 кг/м2 при отсутствии эффекта от диеты и изменения образа жизни. Кроме того, сюда же относят ИМТ до 30 кг/м2 при наличии сопутствующих заболеваний: гипертонии, гиперинсулинемии, дислипидемии, абдоминального ожирения с генетической предрасположенностью к сахарному диабету 2.
Как организовать лечение ожирения
В основе подхода ВОЗ лежит признание хронического характера ожирения, то есть, необходимости длительной терапии. Следует не использовать способы быстрого снижения веса (более 5 кг в месяц). Минимизация уровня лептина из-за резкого сброса веса ведет компенсаторно к росту употребления пищи и вторичной прибавке массы тела.
Цель затеянной терапии – уменьшение веса на 10% от исходной массы тела за полгода. Она достигается изменением образа жизни, который включает в себя диету с минимумом калорий и максимумом движения. Если этого недостаточно, подключают фармакотерапию. При этом нельзя забывать, что использование препаратов для лечения ожирения без соблюдения диеты не даст хорошего эффекта. Противопоказаниями для лекарств считается детский возраст, беременность и период лактации.
Лекарства для терапии ожирения
Единственным препаратом, беспрекословно одобренным FDA (американской организацией контроля пищевых продуктов и лекарств), является Орлистат периферического действия. Суть его коррекции – контакт с гастроинтестинальной липазой для блокировки всасывания жира из кишечника. Орлистат тормозит треть липидов, которые попадают в организм с пищей, снижая массу тела в среднем на 8%. При приеме препарата обязателен дополнительный прием жирорастворимых витаминов А, Д, К и Е для профилактики гиповитаминоза.
Коррекция препаратом дает минимизацию уровней холестерина и триглицеридов в результате гидролиза последних. Орлистат принимают во время приема пищи или через час после еды. В сочетании с тиреоидными препаратами нужен интервал в 4 часа. В качестве побочных эффектов может беспокоить метеоризм и диарею. Противопоказаниями к использованию Орлистата являются холестаз и мальабсорбция. Чем меньше количество жира в пище, тем ниже риск побочных эффектов. После бариатрических операций и в пожилом возрасте препарат не противопоказан.
Еще одним препаратом против ожирения является лекарство центрального действия Сибутрамин. Он избирательно блокирует обратный захват норэпинефрина и серотонина в синапсах ЦНС. Это удлиняет время нахождения нейромедиаторов в синапсах, а значит, нейротрансмиссию. Он не вызывает привыкания, его прием можно сочетать с гипокалорийной диетой. Несмотря на минимизацию веса от приема Сибутрамина, есть риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому в США, например, этот препарат 12 лет назад запретили. Но в России он по-прежнему используется, правда, отпускается только по рецепту, то есть, с ведома врача.
К центральным симпатомиметическим аноректикам относят Фентермин, обладающий адренергическими и серотонинергическими свойствами. Используют препарата непрерывно или курсами. В сочетании с гипокалорийным рационом эффект значительно лучше. Назначают Фентермин, если ИМТ>30 кг/м2 или ИМТ>27 кг/м2, но у пациента есть провоцирующие факторы, способные вызвать обострение сопутствующей патологии. Противопоказаниями к использованию препарата считают легочную гипертензию, сердечные пороки, гипертиреоз, беременность и алкоголизм. Побочными эффектами считают тахикардию, гипертонию, цефалгию, вертиго, сухость во рту и нарушение сна. Дозировка препарата от 15 до 37,5 мг раз в сутки или по 8 мг трижды в день до еды. Выбор дозы – прерогатива врача.
Относительно новым средством против ожирения является комбинированный препарат Фентермин/Топиромат. Его прием в течение года приводит к снижению массы тела на 7-9%. Сначала его принимают в течение двух недель в дозе 3,75 мг Топирамата и 23 мг Фентермина, в дальнейшем дозу удваивают еще на две недели. Противопоказаниями для приема считают гипертиреоз, прием ингибиторов МАО, беременность. Побочные эффекты: нарушение концентрации внимания, гиперестезию, депрессия, расстройство когнитивных функций. Есть случаи врожденных пороков типа волчьей пасти у детей. Из-за риска изменения концентрации натрия в крови следует осуществлять постоянный контроль за электролитным обменом.
Завершаются клинические испытания комбинации Бупропиона и Налтрексона. Первый блокирует обратный захват норадреналина и дофамина, а второй – ингибирует опиоидные рецепторы. Это сочетание используют в терапии пациентов с ожирением, которые отказались от курения. Эффективность – снижение веса на 10% за полтора года. К побочному негативу относится головная боль, головокружения, запоры, сухость во рту, подташнивание и расстройства сна. Противопоказания к приему комбинации – гипертония, эпилепсия, анорексия, беременность. Не сочетается терапия с другими антидепрессантами.
Перспективным средством против ожирения признан пролонгированный аналог глюкагоноподобного пептида 1 – Лираглутид. Он активирует выброс инсулина поджелудочной железы, улучшает контроль за гликемией и стимулирует чувство сытости, а значит контролирует потребление пищи. Изначально лекарство и использовали для лечения сахарного диабета 2 типа. Сегодня его прием гарантирует снижение веса на 8% в течение года. Противопоказаниями к приему лекарственного средства является беременность и наличие рака щитовидной железы в анамнезе. А вот после бариатрических операций, у пожилых и пьющих пациентов препарат не запрещен.
Еще один перспективный препарат – Амилин. Он дополняет инсулин в регуляции глюкозы, замедляет эвакуацию пищи из кишечника, минимизирует секрецию глюкагона. Недостатком препарата является то, что он обязан поступать в организм во время каждой еды. Негативным последствием считается подташнивание.
К препаратам центрального действия относится избирательный антагонист рецепторов серотонина Лоркасерин. Эффект достигается за счет блокировки центра голода в гипоталамусе. Его применение обеспечивает похудение на 5 % за год. Одновременно снижаются показатели уровня сахара крови, гликированного гемоглобина, что открыло возможности его использования при пищевом диабете. Побочными результатами приема считается цефалгия, вертиго, подташнивание и сонливость. Сегодня идут клинические испытания еще ряда препаратов. Например, Сетилистат, аналог Орлистата. Но он противопоказан при лечении Варфарином и тиреоидными гормонами.
Лептин и грелин
Лептин тоже относится к группе экспериментальных препаратов. Это гормон из пептидных цепочек, продуцируемый липидными прослойками, который циркулирует в кровотоке свободным и в связанной форме. Концентрация лептина в сыворотке крови – это сумма энергетического резерва жировых прослоек, она меняется при кратковременных нарушениях энергобаланса и изменениях уровня провоспалительных биоактивных веществ, циркулирующих в крови.
Связывание гормона жировых клеток с рецепторами в гипоталамусе активирует нейропептиды, которые контролируют баланс энергии в организме. В этом основная роль лептина при развитии ожирения. Он участвует в ответной реакции на голод. Сегодня гормон используют для коррекции липодистрофии. Однако после прекращения приема препарата в организме начинает кумулироваться жир, поэтому назначать лептин надо с осторожностью и при отсутствии альтернативы. Высокие дозировки препарата не ведут к увеличению массы тела.
Грелин – аналог лептина, который влияет непосредственно на ЦНС. Он считается наиболее перспективным в терапии ожирения, поскольку минимизирует чувство голода, блокирует всасывание жира, предотвращает минимизацию энергозапасов организма. Концентрация грелина прямо пропорциональна уровню лептина.
Другие препараты
Есть и иные по механизму действия лекарственные средства. Например, препарат Ресвеватрол активирует окисление свободных жирных кислот, улучшая чувствительность к инсулину. Атомоксетин ингибирует обратный захват норэпинефрина, критично уменьшая аппетит и снижая выраженность импульсивного поведения – основного механизма развития пищевой зависимости. Препарат применяют в терапии нарушений концентрации внимания с гиперактивностью. Велнеперит – это мощный, но при этом избирательный антагонист рецепторов нейропептида Y, который минимизирует чувство голода и контролирует энергорасход.
Расширение спектра лекарственных средств против ожирения дает возможность надеяться на улучшение результатов борьбы с эпидемией лишнего веса. Алгоритм терапии включает не только фармпрепараты, но и диету, физические нагрузки, психологическую помощь, даже хирургическое вмешательство. Только такой подход позволит добиться минимизации массы тела и обеспечит улучшение состояния здоровья пациента.
Автор статьи
Людмила Жаворонкова, дерматовенерология
Образование: высшее.
В 1976 году закончила ГМИ им. С. М. Кирова, специальность – «лечебное дело», диплом А-1, № 620803 от 26...
