Мигрирующая эритема

Кожное проявление боррелиоза, первая стадия развивающейся после укуса клеща инфекции, получила название мигрирующей эритемы или хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса-Липшютца. Первичное пятно появляется в месте укуса, при проникновении в дерму вместе со слюной насекомого возбудителей. Диагностическим признаком такой эритемы является постоянный рост пятна с одновременным разрешением в центре. Как диагностируют, лечат патологию, вы узнаете из статьи.

Общие сведения

Мигрирующая эритема – результат укуса боррелиозного клеща, являющегося переносчиком и передатчиком инфекции. Отличительной чертой заболевания является быстрый рост и изменение границ эритемы, чем и обусловлено название патологии. Мигрирующая эритема не обладает эндемичностью, возрастными или расовыми различиями, не имеет гендерной окраски. Это природно-очаговая инфекция, и ее очаги постоянно расширяются. Еще не так давно эндемичными областями считались отдельные штаты Америки, Австралия, Европа. В России – Приморье и Сибирь. Сегодня боррелиоз можно встретить в любом уголке планеты. Почти в 90% случаев – это летняя инфекция.

Впервые «дерматит» описан А. Афцелиусом в начале прошлого века. Этиология его тогда была абсолютно не ясна. Мигрирующей эритемой патологию окрестил Б. Люпщютц чуть позже, а аллергогенез патологии уяснили только в восьмидесятых годах прошлого столетия, когда был открыт возбудитель боррелиоза. Сегодня ассоциация мигрирующей эритемы и боррелиоза не обсуждается. Дерматоз считается ранним кожным маркером болезни Лайма. Актуальность проблемы связана с миграцией клещей, их обитанием не только в лесах, но и в парках, скверах больших и малых городов, вовлечением в инфекционный процесс все большего количества зараженных боррелиозом.

Боррелиоз (болезнь Лайма) считается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний в Европе и США. Его переносят клещи рода Ixodes, передающие инфекцию млекопитающим в эндемичных районах. По статистике в Европе заболеваемость способна достигать 100 случаев на 100 000 населения. Borrelia burgdorferi пока не выявлена у пациентов в Австралии, Африке и Южной Америке. Кожные проявления наиболее распространены и манифестны, встречаются более чем в 80% случаев. Среди них мигрирующая эритема занимает лидирующие позиции (85%), следом идет хронический атрофический акродерматит (10%) и боррелиозная лимфоцитома (5%).

Вся симптоматика проявляется по-разному, в зависимости от возраста пациента:

эритема характерна для возрастной категории 30+;
боррелиозная лимфоцитома – у детей;
акродерматит – у пожилых.

Симптомы

Мигрирующая эритема относится к ключевым симптомам боррелиоза, поэтому, чем раньше она диагностирована, тем благополучнее прогноз. У мигрирующей эритемы есть инкубационный период: 32 дня. Он включает три стадии развития патологии: раннюю, диссеминированную и позднюю.

Ранняя (местная, локализованная) стадия патологии характеризуется появлением пятна всех оттенков красного с папулой в месте укуса, обычно такая макула располагается в центре эритемы. Пятно слегка выпуклое, горячее на ощупь, с четкими очертаниями и быстрым периферическим ростом. После увеличения до 5 см, начинается разрешение эритемы с центра, она приобретает форму кольца. Присоединяется дискомфорт в виде зуда, жжения, болевого синдрома. Иногда наблюдается продрома, гепатит без явлений желтухи, менингеальные симптомы. Пятна начинают шелушиться и просто растворяются, оставляя кольцевую гиперпигментацию. Если на этом этапе используют антибиотики, инфекционный процесс останавливается, если нет – наступает вторая стадия.

В стадии диссеминации возбудитель в огромных количествах выбрасывается из лимфоузлов, где он размножался. Эритема продолжает расти, кожа и весь организм – сенсибилизируются, иммунитет снижается. Высыпают уртикарные элементы, вторичные кольца, может сформироваться доброкачественная лимфоцитома кожи. Нарастает слабость, появляется головная боль, бессонница, кардиальные и неврологические симптомы. Длительность второй стадии – от полугода до двух лет. При иммунодефиците или неадекватной терапии, высокой вирулентности возбудителя или его большом количестве патология плавно переходит в третью фазу.

Поздняя или хроническая стадия мигрирующей эритемы характеризуется проявлениями акродерматита и хронического боррелиозного артрита. При этом суставы поражены симметрично, отечны, движения в них ограничены, они горячие на ощупь, кожа над ним красного оттенка – воспалена. Мигрирующая эритема становится фиолетовой, истончается и атрофируется по центру. Через дерму хорошо видны сосуды, подлежащие ткани, но пятно по-прежнему растет, увеличивается и локализуется уже не в месте укуса боррелии, а около суставов или на разгибательной поверхности конечностей. Стадия тянется годами.

Течение болезни

Ещё по теме:

Микробная экзема

Микробная экзема – это одна из разновидностей экземы вторичного характера, неинфекционного генеза, с острым или хроническим воспалением, рецидивирующая, зудящая, с...

Мелкоточечный кератолиз

Мелкоточечный кератолиз (pitted keratolysis, кератолиз подошвенный бороздчатый) – невоспалительная бактериальная инфекция подошв, возникающая на фоне гипергидроза и совсем мало изученная....

Стадийность течения мигрирующей эритемы обусловлена патогенезом инфекционного процесса. После укуса насекомого бактерии кумулируются в дерме, сенсибилизируя ее и вызывая кожную симптоматику в виде мигрирующей эритемы и боррелиозной лимфоцитомы. Иммунный ответ с формирование антител становится заметен через месяц, если иметь в виду иммуноглобулины класса М, или через полтора месяца – при образовании IgG. С током крови микробы разносятся по всему организму и в течение определенного времени — от недели до месяцев после укуса боррелиозного клеща — вызывают диссеминацию и хронизацию инфекции.

Причем хроническая стадия сегодня все чаще относится к аутоиммунной. Т-клеточный иммунитет – триггер нарастания симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы и суставов. В кровотоке определяются специфичные антитела, которые связывают аутоантигены синовиальной ткани и миокарда. Кроме того, фиксируется антигенная специфичность иммунных клеток и способность персистирующих антител провоцировать гиперреактивность тканей сердца и суставов. В крови пациентов с боррелиозом обнаруживают и аутореактивные В-лимфоциты, критично повышена концентрация ревматоидного фактора.

Причины возникновения

Возбудитель мигрирующей эритемы – боррелия, которую переносит заражённый иксодовый клещ.

Borrelia burgdorferi sensu lato подразделяется на три вида, способных вызвать заболевание у человека:

Borrelia burgdorferi;
Borrelia afzelii;
Borrelia garinii.

Штаммы всех трех видов обнаружены у пациентов в Европе, в Штатах есть только штаммы Borrelia burgdorferi. Разница в антигенах у этих трех видов объясняет различие в клинических проявлениях заболевания. Генетический анализ говорит о том, что наличие штаммов Borrelia garinii OspA серотипа 4 аффилировано с нейроборрелиозом, а штаммов Borrelia afzelii серотипа 2 – с хроническим атрофическим акродерматитом.

Есть природные зоны скопления клеща: леса парки, скверы, где он живет на стеблях цветов и трав. Вместе со слюной клещ при укусе отдает крови патогенные микробы. При этом, какое время он сам находится на поверхности дермы, значения не имеет. Укус насекомого травмирует дерму: часть бактерий остается на месте внедрения, другая – с током крови и лимфы оккупирует весь организм, оседая в лимфоузлах. Инфекционно-аллергическая эритема – симптом дебюта болезни Лайма и формируется на коже в первые часы после укуса. Спустя месяц возникает полиорганная симптоматика. В четверти случаев мигрирующая эритема не появляется. Скорее всего, это объясняется особенностями иммунитета, реактивностью организма, количеством боррелий в кровотоке и их вирулентностью.

Боррелия в дерме вызывает воспаление, параллельно аллергизируя ее. В ходе развития воспаления Т-лимфоциты и гистиоциты с макрофагами активируют все три фазы, но инактивируют боррелии, образуя иммунный комплекс «антиген-антитело». В этой комбинации активно участвуют иммунные и дермальные клетки. Одновременно идет пролиферация клеток, которые реставрируют дефект ткани в месте укуса насекомого.

Сама эритема – это результат нестандартной реакции расширенных капилляров, замедленного тока крови и сильного давления плазмы на эндотелий сосудов. В итоге часть плазмы «выдавливается» из сосудов в дерму, которая становится пастозной и приподнимает пятно над уровнем здоровой кожи. По следам плазмы в кожу из кровотока мигрируют Т-лимфоциты, контролирующие внедрение чужеродных агентов и убирающие остатки микробов. Это то самое время, когда пятно разрешается с центральной своей части. В зоне первичного очага воспаление купируется, по периферии продолжается рост, образуя вал из Т-лимфоцитов и клеток собственно дермы. Все это приводит к увеличению пятна.

Диагностика

От быстроты и правильности поставленного диагноза при боррелиозе часто зависит жизнь пациента. Клинической симптоматики и анамнеза недостаточно. Необходимо подтверждение иммуноферментным анализом венозной крови, которую берут на исследование через три недели после укуса клеща. В более ранние сроки антитела просто неразличимы. Используют методику непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноблоттинг (сочетание электрофореза и ИФА или РИА). Реже – иммунофлюориметрию и реакцию непрямой агглютинации.

Для исключения вовлеченности оболочек головного мозга или микст-инфекции осуществляют люмбальную пункцию с анализом спинномозговой жидкости методом ПЦР и ИФА. Патоморфология неспецифична. Мигрирующую эритему необходимо дифференцировать с укусами пчёл и других насекомых, дерматитом, трихофитией, сифилитической розеолой, склеродермией, эритемой Дарье, мигрирующим миазом.

Методы лечения

Самолечение опасно, поэтому исключено. Возможна внезапная остановка сердца. Лечение мигрирующей эритемы патогенетическое, местная терапия не применяется из-за нецелесообразности. Во время инкубации превентивно в условиях поликлиники назначают цефалоспорины, тетрациклины и пенициллины с предварительным посевом отделяемого очага на питательные среды и определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. Аналогичное лечение используют и при дебюте клинических проявлений заболевания. При этом схему лечения антибиотиками составляют для каждого пациента в индивидуальном порядке с учетом веса тела. При развитии осложнений или резистентности к используемым препаратам переходят на уколы антибактериальных средств в сочетании с антигистаминами. В самых тяжелых случаях курс терапии дополняют гормонами.

После исчезновения признаков мигрирующей эритемы пациента берут на диспансерный учет и наблюдают от полутора до трех лет, что определяется тяжестью патологического процесса. При этом периодически необходимо сдавать кровь для определения титра антител к боррелиям. Это коррелирует схему терапии.

Прогнозы специалистов

При укусе клеща не нужно ждать манифестных проявлений заболевания. Укус клеща – повод для обращения к врачу: необходимо снять его с поверхности дермы, положить в баночку с герметичной крышкой и переправить в СЭС. Лучше при этом превентивно сделать инъекцию интерферона у инфекциониста, который параллельно может рекомендовать профилактический курс антибиотиков. После оценки результатов исследования, ведение пациента – прерогатива врача. Прогноз, если терапия была назначена своевременно и адекватно, благоприятный. В случае развития осложнений – неоднозначный.