Буллезный пемфигоид

Аутоиммунный буллезный дерматоз с субэпидермальными пузырями – буллезный пемфигоид. Самое распространенное кожное заболевание с пузырными элементами, которое развивается в пожилом возрасте. О том, как оно течет, диагностируется, какая терапия возможна, вы узнаете из статьи.

Общие сведения

Основным отличием пемфигуса от истинной пузырчатки является циркулирование в крови специфических антител, которые поражают базальную мембрану эпидермиса и ломают дермоэпидермальное соединение между клетками кожи. Возникает такая проблема у пациентов 60+. Ежегодно в мире появляется до 13 новых случаев патологии на один миллион населения планеты. У пациентов в 90 лет риск развития патологии в 300 (!) раз выше, чем у шестидесятилетних. Буллезный пемфигус имеет гендерную окраску и возникает чаще у мужчин. Можно столкнуться с патологией и в детском возрасте, но это редкость.

Симптомы

Клинические проявления болезни разнообразны. Существует предпузырная фаза и стадия явной буллезной симптоматики. В непузырную стадию, которая, по сути, является продромой патологии, отмечается зуд, расчесы, появление папул. Такая картина может наблюдаться месяцами и считается единственными признаками надвигающейся катастрофы.

Пузырная фаза стартует с появления булл на визуально здоровой или эритематозно измененной коже. Одновременно появляются уртикарные высыпания: узелки и бляшки, часто они приобретают форму кольца. Пузыри в диаметре достигают 4 см, наполнены серозным содержимым, вскрываются с эрозированием кожи, покрываются корочками. Эта пестрая полиморфная картина затрудняет диагностику, напоминая экзематозный процесс.

Очаги поражения симметричны, локализуются на сгибательных поверхностях рук, нижней части туловища. Присутствует гиперпигментация или атрофия – следы от пребывания пузырей на коже. Полость рта поражается почти в 30% случаев, слизистые других органов – значительно реже. В крови – эозинофилия, что говорит об аллергической настроенности организма.

Опасность буллезного пемфигоида состоит в том, что есть связь этой патологии со злокачественными опухолями внутренних органов. Поэтому всех пациентов с подобными проявлениями следует с пристрастием обследовать на наличие рака. Редко буллезный пемфигоид сочетается с аутоиммунными процессами, лучевой терапией, ожогами, травмами кожи. Есть связь между пузырным пемфигоидом и хроническими кожными дерматозами: псориаз, красный плоский лишай. Сочетается пемфигоид и с болезнью Паркинсона, деменцией, психическими нарушениями.

Отдельно надо сказать о лекарственном варианте патологии. Препаратов-виновников в этом случае достаточно много: диуретики, анальгетики, антибиотики, калия йодид, золото и Каптоприл. Появление булл фиксируют после повторного применения таких провокаторов. Механизм влияния лекарств на кожу в этом случае неясен. Вероятно, существует генетическая предрасположенность пациентов к такому иммунному ответу или происходит изменение антигенных свойств базальной мембраны эпидермиса.

Течение болезни

Буллезный пемфигоид – заболевание с хроническим течением, обострениями и ремиссиями. У 30% пациентов возможно самоограничение распространения заболевания или самокупирование симптомов в течение 5-6 лет. Из-за сильного неукротимого зуда, пузырей, эрозий происходит вторичное инфицирование и наблюдается осложненное течение патологии, которое существенно снижает качество жизни пациентов.

Буллезный пемфигоид – пример опосредованного, непрямого ответа иммунной системы на тот или иной триггер. Основными участниками процесса становятся аутоантигены. Один – из группы трансмембранных белков, другой – из семейства плакинов. Вместе они составляют часть полудесмосом, отвечающих за адгезию в эпителии. В сочетании с циркулирующими в кровотоке антителами, которые вырабатываются именно на эти самые антигены, они меняют свойства базальной мембраны. На ней появляются клетки-мишени, которые контактируют с белковыми антигенами, провоцируют отслойку эпидермиса и формируют субэпидермальный пузырь.

Ещё по теме:

Вульгарное импетиго

Обычное или вульгарное импетиго – контагиозная пиококковая инфекция. Поражает и детей, и взрослых, нарушающих правила личной гигиены. Клинически проявляется гнойничковыми...

Нейросифилис

Нейросифилис — сифилитическая инфекция центральной нервной системы, которая может возникнуть в любой период заражения бледной спирохетой. Основная симптоматика – менингеальная....

Первыми поражаются базальные полудесмосомы эпидермиса: они теряют прочную связь между собой. Слияние полостей и образует субэпидермальные буллы с экссудатом внутри. Сверху пузыри прикрыты нормальным эпидермисом с неизмененными межклеточными связями. Затем такие буллы некротизируются, а восстановление базального слоя дает возможность на регенерировавшейся поверхности сформироваться новым клеткам. То есть, очаг становится внутриэпидермальным.

Воспаление не всегда сопровождается возникновением пузырей. Но минимальные признаки инфильтрации кожи клетками лейкоцитарного ряда есть всегда. Реже – очаг воспаления может локализоваться снаружи сосудистой стенки и заполнять собой всю толщу дермы.

Причины возникновения

Точной причины развития болезни не установлено. Есть ряд гипотез. Самая популярная – аутоиммунная теория буллезного пемфигоида. Суть в том, что в генах спонтанно происходит ряд мутаций, кардинально меняющих гистосовместимость клеточных структур. Подчеркнем, что 100% доказательств в пользу этой теории нет, только косвенные.

Диагностика

Клинических проявлений патологии недостаточно для постановки клинического диагноза. Нужна гистологическая поддержка и микроскопия методом прямой и непрямой иммунофлюоресценции или иммуноферментного твердофазного анализа ELISA (при отрицательных результатах непрямой иммунофлюоресценции). В отсутствие полностью развившихся булл, например, в предпузырной стадии заболевания или при его атипичном течении, сумеют или нет распознать пемфигоид, безусловно зависит от результатов прямой иммунофлюоресцентной микроскопии и реакции антигенов-мишеней.

Итак:

световая и электронная микроскопия – минимум информации, особенно в предпузырной фазе и при атипичном течении патологии;
иммунофлуоресценция – показывает характерные изменения в эпидермисе: иммунные депозиты, расположение которых эта методика позволяет точно увидеть;
иммуноэлектронная микроскопия – просмотр антител, которые метят золотом, дает возможность уточнить локализацию будущих папул и бляшек, которые предшествуют появлению пузырей, то есть, является способом ранней диагностики патологии;
иммунохимия – эти исследования вытесняют иммуноэлектронную микроскопию и методом иммуноблота (в одном анализе определяют целую группу антител) и иммунопреципитации (осадочная реакция на определенные антитела) позволяют количественно посчитать специфические антитела (аутоантитела) в сыворотке крови пациента;
твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) с рекомбинантными белками самый специфичный (до 90% достоверности) при диагностике зудящих буллезных дерматозов вообще и пемфигоиде – в частности.

Дифференцировать буллезный пемфигоид необходимо в предпузырной стадии с различными дерматозами, контактными дерматитами, лекарственной токсидермией, крапивницей, укусами насекомых, чесоткой. При образовании пузырей следует исключить импетиго, мастоцитоз с формированием булл, врожденный буллезный эпидермолиз. Кроме того, паранеопластическое буллообразование, дерматит Дюринга.

Сложнее всего с аутоиммунными процессами: приобретенный пузырный эпидермолиз, линейный дерматоз с буллами, ассоциированный с IgA антителами, рубцующий пемфигоид слизистых, начинающийся пемфигоид, генерализованный зуд с отсутствием кожной симптоматики или с ней, анти-p200 пемфигоид.

Методы лечения

Лечат буллезный пемфигоид гормонами по разным схемам. Чаще всего начинают с дозы в 20 мг Преднизолона в сутки, а по достижении стабилизации процесса в течение недели или месяца – дозировку корректируют. При пузырном варианте популярна и такая схема: постепенное снижение Преднизолона по 20 мг в неделю при первоначальной дозе в 60 мг и более. Если доза изначально составила от 10 до 60 мг, снижают по 10 мг ежедневно. Первоначальная доза менее 30 мг позволяет снижать Преднизолона по 5 мг в сутки в течение полугода.

Второй способ: при отсутствии высыпаний в течение недели и образовании корочек на 89% эрозивных поверхностей. Тогда уменьшение дозы идет по 20% ежедневно от исходной каждые пару недель до появления свежего пузыря.

Использование гормональной терапии связано с большим количеством побочных явлений, особенно у пожилых. Поэтому в терапии пытаются применять иммуносупрессоры, но только в качестве препаратов второй линии для снижения дозы гормонов: Азатиоприн, Микофенолата мофетил, Циклофосфамид, Метотрексат.

Есть данные об эффективности Никотинамида в комбинации с Миноциклином или Тетрациклином. При резистентных вариантах течение болезни подключают внутривенное введение иммуноглобулина. Эффективен и плазмаферез или иммунотерапия Ритуксимабом. После полного курса лечения, заболевание возвращается вновь у 10–15% пациентов.

Для профилактики осложнений применяют превентивные курсы лечения остеопороза, оценивают риск заболеваний сердца и сосудов, гастропатологий и инфекций.

Прогнозы специалистов

Прогноз буллезного пемфигоида неопределенный, поскольку болеют им чаще пожилые люди с огромным количеством сопутствующих заболеваний. Хотя в большинстве случаев гормонотерапия приносит результаты, смертность значительна и по данным разных авторов достигает от 10 до 40%. Детские и ювенильные формы пузырного пемфигоида успешно лечатся в течение года и менее.