Злокачественные опухоли кожи

Новообразования с атипичными клетками в своей основе, различного происхождения, но наружной локализации, склонные к метастазированию, получили название злокачественных опухолей кожи. Чаще – это удел пожилых пациентов. Как они проявляются клинически, метастазируют, диагностируются и лечатся, вы узнаете из статьи.

Общие сведения

У злокачественных опухолей дермы «ноги растут» чаще всего из эпидермиса, пигментных клеток и иммунных лимфоцитов. По статистике разных авторов они составляют до 25% от общей онкологии и занимают третье место после рака легких и желудка. Вероятность возникновения этих патологий растет по мере старения человека. В РФ, например, по данным 2015 года средний возраст пациентов составляет 66 лет.

Злокачественные опухоли формируются чаще всего на открытых участках кожного покрова, у светлокожих блондинов. Степень агрессии новообразований различна и зависит от морфологии опухолей, их типа. Поэтому такую патологию рассматривают с дух сторон: дерматологии и онкологии. Правда, сегодня есть еще и самостоятельная узкая специальность – дерматоонкология. Именно ей по статусу принадлежит пальма первенства.

Симптомы

Тип новообразования определяет его клинические проявления.

Базально-клеточная эпителиома

Эпидермальная злокачественная опухоль (базалиома) демонстрирует местный, но очень агрессивный рост, к счастью, без склонности к активному метастазированию. Это самая распространенная разновидность рака кожи, которая более чем в 80% имеет локализацию на лице или волосистой части кожи головы. Опухоль – результат злокачественной трансформации гиперплазии или самостоятельное новообразование на месте здоровой кожи.

Заболевание медленно прогрессирует, но часто рецидивирует. У людей, чаще пожилого возраста, на поверхности кожи появляется первоначально небольшой, плотный, выпуклый или плоский, телесного цвета узелок. Иногда вместо узелка возникает эрозия, похожая на царапину. Это тоже злокачественная опухоль в самом начале развития – другой вариант первичного элемента. Базально-клеточная эпителиома увеличивается в размерах за несколько лет достигая в диаметре пары сантиметров.

По мере прогрессирования патологии на поверхности опухоли появляется мокнутие, на смену которому приходит распад, а затем – коркообразование. Под корочкой тлеет эрозивная поверхность, легко кровоточащая, окруженная по периферии плотным валиком коричневато-розоватого оттенка. Этот валик – скопление узелков. По мере роста эрозия углубляется, трансформируется в язву, начинает частично рубцеваться.

Агрессивный вариант роста подвижность новообразования ограничивается, рост становится инфильтрирующим, подлежащие ткани разрушаются. Различают несколько вариантов базалиом. Поверхностная – локализуется на туловище, выглядит атрофичной экзематозной поверхностью, прикрытую корочкой с плотным валиком по периферии. Плоская форма располагается в области висков и кроме участка атрофии, характеризуется рубцеванием с нерезко выступающим периферическим валиком. Узловатый вариант опухоли может быть множественным и локализуется на коже век, лба, волосистой части кожи головы. Такая опухоль быстро эрозируется и инфильтрирует окружающие ткани. Есть еще новообразование, напоминающее очаг склеродермии – это склеродермоподобная разновидность злокачественной опухоли. Она, как ни одна другая форма базалиомы, склонна к рецидивам, которые наблюдаются у 40% пациентов в течение 10 лет.

Плоскоклеточный рак кожи

Злокачественная опухоль кожи, которая формируется из шиповатого слоя эпидермиса встречается в 10 раз реже базалиомы и имеет гендерную окраску: болеют чаще мужчины. Есть и этническая зависимость и эндемичность: болеют чаще таким раком светлокожие пациенты 60+, живущие на Юге. Спровоцировать ее появление могут иммуносупрессоры при длительном приеме, старческий кератоз, травмы и рубцы после ожогов, нагноений, пролежней и трофических язв. Локализуется новообразование на открытых участках кожи, губах, в промежности.

В отличие от базалиомы эта форма рака кожи типичных черт не имеет, течет, как любое другое злокачественное новообразование. Плоскоклеточная эпителиома самая агрессивная, быстро растет, метастазирует. В начальной стадии – это обычный узелок шаровидной формы. Прогрессируя, увеличивается в объеме, приобретает неровность. Опухоль инфильтрирует ткани, залегает в толще дермы, трансформируется в язву, болезненную с неровными, плотными краями, становится неподвижной. Подлежащие ткани разрушаются, метастазирование особенно характерно для новообразований на месте рубцов.

Ухудшается общее состояние, появляется слабость, отсутствует аппетит, пациент худеет, поднимается температура и на фоне общей интоксикации через пару лет наступает летальный исход. Причина – крайнее истощение или массивные кровотечения из поврежденных опухолью сосудов.

Меланома

Самая злокачественная опухоль кожи из меланоцитов. Может появляться на неизмененной внешне дерме или перерождается из пигментного невуса. Опять чаще страдают светлокожие пациенты, у темнокожих, опухоль, если и появляется, то только на ладонях и подошвах. Это одна из самых молодых по возрасту опухолей, меланома дебютирует в 20-45 лет.

Факторами риска принято считать:

инсоляцию;
множественные родинки;
врожденные невусы: пигментные или диспластические.

Большую роль играет наследственная предрасположенность: у пациентов, родственники которых имели меланому, риск заболеть возрастает восьмикратно. Пациенты, уже прооперированные по поводу меланомы, имеют шанс рецидива в 9 раз чаще остальных.

Злокачественное новообразование визуально выглядит как плоское пятно или узелок темно-коричневого цвета. Окраска опухоли может быть неоднородной из-за неравномерного скопления меланоцитов очаге поражения. Иногда пигментированные участки чередуются с очагами телесного цвета. Очень редко диагностируют меланомы, лишенные меланина. Прогрессирование не только увеличивает размеры новообразования, но и меняет его поверхность: она становится выпуклой и бугристой, шероховатой, иногда – шелушится. Опухоль легко повреждается и кровоточит, может не давать субъективных ощущений, а может причинять дискомфорт: боль, зуд, жжение. Меланома очень быстро дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, любые внутренние органы. Такие пигментированные или непигментированные новообразования располагаются в непосредственной близости от первичного очага или могут быть хаотично разбросаны по всему кожному покрову.

Для меланомы характерна асимметрия, изменение окраски, неровные контуры, диаметр невуса более 5 мм. Отличительной особенностью такой опухоли является невозможность взятия биопсии – любая травма может стать провоцирующим триггером. Для диагноза используют мазки-отпечатки для цитологии, тщательный внешний осмотр, анализ состояния лимфоузлов и особенно – уделяют внимание признакам метастазирования. Прогноз у меланомы неблагоприятный.

Саркома Капоши

Эта разновидность злокачественного новообразования кожи из клеток внутренней стенки лимфатических и кровеносных сосудов, как правило, возникает на фоне иммунных нарушений (у пациентов, старше 70, больных ВИЧ, принимавших иммуносупрессоры). В числе провоцирующих моментов оказываются онкогенные вирусы, травмы и наследственная предрасположенность. Есть и эндемическая, африканская форма, которую выявляют у молодежи. Она отличается ранним метастазированием.

Классическая форма саркомы Капоши чаще поражает пожилых мужчин. Проявляется опухоль множеством узлов и бляшек в багровых тонах, которые располагаются на нижних конечностях. После первичной атаки в течение многих лет идет медленный рост, постепенно распространяющийся на здоровые участки кожи. Со временем опухоль осложняется пастозностью тканей с исходом в слоновость конечностей. Возможна дальнейшая диссеминация патологического процесса с вовлечением в него, кроме кожи лица и туловища, еще и лимфоузлов, внутренних органов.

Ещё по теме:

Идиопатическая крапивница

Идиопатическая крапивница – это хронический аллергодерматоз, широко распространенный повсеместно. Его особенности, клиническое течение, способы диагностики и терапии – в содержании...

Дистрофия кожи

Дистрофия кожи – это дегенеративные процессы в дерме, развивающиеся с возрастом или под действием агрессивных факторов, приводящие к изменению количественного...

Иммунная форма злокачественной саркомы Капоши возникает на фоне лечения иммуносупрессорами после операции трансплантации органов или тканей. Эпидемическая – у пациентов со СПИДом. Для нее обязательны манифестное бурное течение с ранними метастазами. Прогноз зависит от формы заболевания.

Лимфомы кожи

Это целая группа патологий, злокачественные опухоли из Т- и В-лимфоцитов – основных клеток иммунной системы. Причины дебюта неизвестны.

Есть провоцирующие моменты. Это:

вирусы;
непосредственный контакт кожи с химикатами;
высокий радиационный фон;
повышенная инсоляция;
генетические мутации с наследственной предрасположенностью.

Злокачественные опухоли могут быть первичными, то есть атипичные клетки поражают дерму, а могут носить вторичный характер и развиваться в лимфоидном органе, а затем диссеминировать в кожу. Клиническая симптоматика неспецифична: зуд, сыпь, изменения формулы крови, реакция близлежащих лимфатических узлов. Если процесс прогрессирует, поражаются внутренние органы. Прогноз зависит от вида лимфомы.

Течение болезни

Триггер злокачественных новообразований не известен, нет единой причины их возникновения. Скорее всего, нормальные клетки превращаются в атипичные (опухолевые) на фоне генетических мутаций. Провокаторов может быть много, но без ультрафиолета не обходится возникновение ни одного рака кожи.

Кожа – барьер, защищающий организм от проникновения в него патогенных микробов. чужеродных агентов-аллергенов, физических факторов, химических веществ. Иными словами, она постоянно подвергается негативному воздействию окружающей среды. Природа наделила дерму защитными механизмами, способными противостоять провокаторам. Это процессы регенерации клеток и восстановления статус-кво. Если в ДНК клеток произошли повреждения (мутации), эти процессы срабатывают, стараясь залатать полученные прорехи. При невозможности реставрации включается механизм апоптоза – запрограммированной клеточной смерти.

Но иногда при повреждении генов, отвечающих за этот самый апоптоз (их называют гены-супрессоры), клетки не умирают, а превращаются в атипичные или опухолевые. Почему? Пока об этом достоверно никто не знает. Если кожа регулярно инсолируется, активность генов-супрессоров автоматически снижается. Функции, которые на них возложены, нарушаются. Но помимо генов-супрессоров, существуют онкогены, они и пытаются взять на себя обязанности первых. Мутации в онкогенах провоцируют пролиферацию клеток, так и возникают опухоли.

Закономерный итог развития любой злокачественной опухоли — образование отдалённых метастазов, вторичных очагов рака во внутренних органах. Именно они и становятся чаще всего причиной гибели онкобольных. Базальноклеточный рак кожи метастазирует редко, причём в 85 % случаев вторичные очаги находятся в регионарных лимфатических узлах, уже потом – в костях, лёгких, околоушных слюнных железах.

Плоскоклеточные карциномы дают метастазы в 5 % случаев. Метастазируют в той же последовательности. Чаще всего метастазы дает меланома. Вторичные опухолевые очаги, как правило, болезненны, делают кости хрупкими, поражают бронхи и лёгкие, вызывают кровотечения, разрушают печень, головной мозг, вызывают судороги, другие неврологические симптомы.

Причины возникновения

Триггерами злокачественных новообразований считают:

проживание на юге;
пожилой возраст;
светлую кожу;
травмы;
ультрафиолет;
неблагоприятные метеоусловия.

В последнее время увеличился рост опухолей, никак с этими триггерами не связанных. Причину видят в ухудшающейся экологической обстановке, повышающейся фоновой радиации, канцерогенах в продуктах питания и иммунодефиците. Кроме того, играет роль старческий гиперкератоз, гиперплазия кожи, кожный рог, пигментные невусы, эритроплазии и болезнь Боуэна.

Диагностика

Единственным достоверным способом диагностики злокачественных новообразований является биопсия. Кусочек кожи на исследование берут из очага поражения с захватом полосы здоровых тканей. Анализируют цитологический и гистологический состав биоптата. Проводят и ОАК, ОАМ – скрининговые исследования, берут кровь на биохимию.

В зависимости от стадии патологического процесса и поражения регионарных лимфоузлов назначают:

УЗИ лимфоузлов;
сентинель-биопсию – исследование первого лимфоузла на пути оттока лимфы от новообразования. Отсутствие атипии говорит о том, что другие узлы еще не поражены и их не нужно удалять;
рентгеновский снимок легких для исключения метастазов;
МРТ для обнаружения метастазирования в головной или спинной мозг;
КТ для обследования грудной клетки, живота и области таза;
позитронно-эмиссионная томография, во время которой в организм вводят специальное радиоактивное вещество, кумулирующееся в атипичных клетках, и выполняют серию снимков, которые визуализируют метастазы.

Методы лечения

При базальноклеточном и плоскоклеточном раке кожи на ранних стадиях развития методом выбора становится хирургическое иссечение новообразования в пределах здоровых тканей. Иногда проводят выскабливание кюреткой с прижиганием, а затем – фотодинамическую и криотерапию. Если опухоль располагается на лице, половых органах, пальцах, предпочтение отдают микрографической технике Моса (MOHS). Злокачественное новообразование удаляют особым образом, что позволяет прямо во время операции исследовать под микроскопом края раны для исключения или подтверждения атипии.

При поражении близлежащих лимфоузлов их тоже удаляют. Иногда применяют послеоперационную курсовую терапию (адъювантную) лучами на область пораженных лимфатических узлов. При противопоказаниях к оперативному вмешательству лучи вообще заменяют удаление опухоли.

Метастазы предполагают химиотерапию. Цель – продление жизни пациента, а не избавление от первичного очага, купирование симптомов, блокировка дальнейшего прогрессирования. Примерно такую же тактику используют при терапии меланомы. Ее нужно удалять полностью в пределах здоровых тканей с обеспечением негативного края резекции. Иными словами, по результатам биопсии вблизи линии разреза не должно быть атипичных клеток. При метастатических и неоперабельных меланомах используют противоопухолевые препараты.

Сегодня существуют новые классы лекарств, которые помогают дольше контролировать болезнь, то есть, повысить выживаемость пациентов. Это:

таргетные средства, которые в отличие от химиотерапевтической классики работают целенаправленно. Каждый препарат имеет определённую мишень: атакует цель на молекулярном уровне и блокирует бесконтрольное размножение атипичных клеток, поддерживая жизнедеятельность пациента;
иммунопрепараты из группы ингибиторов контрольных точек вмешиваются в жизнедеятельность молекул, которые мешают иммунной системе распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Это самый новый и весьма перспективный класс лекарственных препаратов.

Прогнозы специалистов

Даже после того, как злокачественное новообразование радикально удалено, остается риск рецидива. Поэтому пациента после выписки наблюдают с его периодическим посещением врача. Для оценки прогноза у онкологов используют анализ показателя пятилетней выживаемости. Это доля пациентов, выживших в течение пяти лет, после поставленного им диагноза злокачественной опухоли.

Пятилетняя выживаемость при разных типах злокачественных опухолей кожи такова:

базальноклеточный рак первой-четвертой стадии – 100% при условии своевременной диагностики и лечения;
плоскоклеточный рак – для всех стадий в среднем – 95%;
меланома – первая стадия – до 90%, вторая – от 45 до 77%, третья – от 27 до 70%, четвертая – менее 20%.

Прогноз определяется множеством факторов:

стадией патологического процесса;
расположением опухоли;
степени дифференцировки новообразования;
общего состояния здоровья пациента;
возраста.

Меланома стоит особняком, ее шансы на успех снижаются из-за следующих моментов:

значительная толщина новообразования при ее прорастании в подлежащие ткани;
наличие атипии в регионарных лимфоузлах;
отдаленное метастазирование;
большое количество лимфоузлов с атипией;
вовлечение в патологический процесс кожи лица и туловища (конечности – более благоприятный прогноз);
гендерный тип – мужской пол;
изъязвление опухоли.

Официальных рекомендаций по скринингу злокачественных опухолей дермы нет. Однако пациентам, заботящимся о своём здоровье, рекомендуется ежегодное посещение дерматолога с дерматоскопическим исследованием, во время которого осматривают кожу на большом увеличении. В настоящее время созданы компьютеризированные системы, которые позволяют составлять «карту родинок», хранить ее на сервере и в каждое последующее посещение отслеживать картину в динамике. Это позволяет как можно раньше обнаружить любые отклонения от нормы.