Содержание
Что такое язва прямой кишки
Язва прямой кишки — это глубокий дефект слизистой оболочки, выстилающей стенку полости органа. В отличие от эрозии, повреждение захватывает базальную мембрану. Поэтому регенерация эпителиальных клеток, в области язвенного поражения, невозможна.
В результате очаг язвы теряет часть ткани, что медики описывают как «минус-ткань». Эта особенность отличает язвы от ран прямой кишки. Бывает, что язвы, вызванные механическим повреждением, распространяются на область заднего прохода – ануса.
Классификация
Общепринятой классификации язвенного поражения прямой кишки не существует.Клиницисты предпочитают разделять болезни, протекающие с нарушением целостности ректальной слизистой, по этиологии и связи с другими органами, системами организма. Клиническая классификация язвы прямой кишки исключает случаи:То есть в практической медицине к язвам прямой кишки относят только характерные дефекты, обусловленные этиологическими факторами, избирательно изолированного воздействия на слизистую ректального отдела толстого кишечника. К ним относят:
- трещин, свищей в слизистой ануса и прямой кишки (K60);
- поражений, связанных с язвенным колитом (K51);
- язв, связанных с болезнью Бехчета (M35.2);
- сочетанных язвенных поражений с патологией остальных отделов толстого кишечника, вызванных воспалительными процессами другой этиологии (K52);
- язв, вызванных специфическими причинами (сифилисом, туберкулезом и др.).
- Солитарную (одиночную) язву заднего прохода и прямой кишки.
- Каловую язву заднего прохода и прямой кишки.
Некоторые ученые медики в понятие «Синдром солитарной язвы прямой кишки» включают глубокий кистозный колит или гамартомный инвертированный полип. Но большинство практикующих проктологов с этим не согласны.Острая геморрагическая язва прямой кишки (AHRU). Не включена в классификацию в Западных странах. Но используется медиками Восточной Азии и Японии. Характеризуется внезапным началом безболезненного и массивного кровотечения из нижних отделов прямой кишки у пожилых, прикованных к постели пациентов, с серьезными сопутствующими заболеваниями. У большинства таких больных ректальное кровотечение лучше всего лечится с помощью коррекции коагулопатии (нарушений свертываемости крови) и эндоскопического гемостаза (остановки кровотечения).
Кроме того, термин «Солитарная (одиночная) язва» не совсем корректен, если учитывать, что на практике при этой форме заболевания выявляются множественные язвы.
В специальной документации и медицинской литературе часто пользуются терминологией, присутствующей в эндоскопических описаниях ректальных язв, где указывается:
- количество дефектов;
- локализация;
- размеры;
- особенности и характер повреждений;
- наличие или отсутствие осложнений и некоторые другие, сопутствующие признаки.
Локализация и суть патологии
Прямая кишка является частью толстой кишки и находится в нижнем отделе кишечника – между сигмовидной кишкой и анальным отверстием. Расположение ректальной язвы определяют относительно заднего прохода – на 4-12 см вглубь. Характерная локализация – на передней стенке, в области поперечной складки прямой кишки. Язва этого отдела толстого кишечника развивается у людей независимо от возраста и пола. Некоторые ученые медики считают, что чаще заболевают женщины. Солитарная язва прямой кишки имеет доброкачественное течение, но не поддается консервативному лечению и переходит в хроническую форму с частыми рецидивами.Формы и виды
По форме течения язвы прямой кишки и заднего прохода бывают острыми (редко) и хроническими. В механизме возникновения основное значение отводят нарушению кровоснабжения стенки кишки по разным причинам и/или механическим травмам слизистой оболочки. Формы и виды ректальной язвы варьируют, в зависимости от особенностей патогенетических механизмов ее формирования. Компоненты патогенеза характеризуются:- сдавливанием сосудов микроциркуляторного русла (капилляров), расположенных в подслизистом слое;
- сужением или закупоркой капилляров, за счет разрастания соединительной ткани, обусловленного пролиферативной активностью (быстрым делением) фибробластов (клеток соединительной ткани) в ответ на воспаление;
- давлением анального сфинктера (мышечного кольца, регулирующего процесс дефекации) на пролабирующий (выпяченный) участок слизистой;
- пролапсом (выпадением) ректальной слизистой, затрудняющим дефекацию, что значительно повышает давление в полости прямой кишки;
- венозным застоем, в соответствующей региональной системе кровоснабжения.
- плоскую поверхность;
- широкий спектр размеров – от 2-3 мм до 3-8 см и более в диаметре;
- извилистые, неправильные очертания с продольными, округлыми контурами.
По краю поверхность немного возвышается (по сравнению с уровнем слизистой вокруг язвы) за счет отека, для которого характерен фибринозный и полиморфный экссудат (отечная жидкость с неоднородным составом, включающим разные морфологии клеток).
При хроническом течении, долгое время язвы почти не изменяются на вид. До возникновения бляшки, клетки слизистой замещаются фибробластами. Тубулярные железы подвергаются структурной деформации и окрашиваются в алый цвет. Популяция бокаловидных клеток значительно уменьшается.
Фибробласты и мышечные волокна замещают собственную пластинку слизистой. Происходит фиброзная облитерация (закупорка) капилляров. Формируется язвенная бляшка.
Причины возникновения
Этиология ректальных и анальных язв до конца не известна. Многие медики считают, что болезнь связана со стрессом и травмами. Язвы прямой кишки часто ассоциированы с другими патологическими состояниями. К ним относятся:- внутреннее выпадение или инвагинация прямой кишки;
- ректальные и анальные трещины;
- неадекватное или парадоксальное сокращение пуборектальной (лобково-прямокишечной) мышцы;
- запоры.
- ишемия (недостаточное кровоснабжение) при повышающемся давлении в полости прямой кишки во время дефекации;
- прямое травмирующее воздействие при прохождении твердых каловых масс через просвет кишки;
- отделение кала руками при застое кала (копростазе), характерном для кишечной непроходимости;
- лучевая терапия опухолей соседних органов (простаты, матки);
- применение суппозиториев, содержащих эрготамин.
Предрасполагающие факторы
К развитию язвы прямой кишки приводят стресс и механические травмы.
К факторам риска относятся:
- психические отклонения, при которых нарушен режим дефекации (например, обсессивно-компульсивные расстройства с приемом нейролептиков);
- сексуальное поведение (гомосексуализм, анальный половой контакт);
- твердый стул, особенно с содержанием каловых камней, при запорах.
Чем опасна язва прямой кишки
Длительно не заживающая язва, перерождается в карциному (злокачественную опухоль). К другим опасным состояниям, которые наблюдаются при язве прямой кишки и заднего прохода относятся:- перфорация стенки прямой кишки;
- воспаление брюшины (перитонит);
- значительная кровопотеря при массивном кровотечении из заднего прохода.
Осложнения и риски
К частым осложнениям относятся:- гнойное воспаление (абсцесс) нижнего конца заднепроходного канала;
- анальное кровотечение;
- резкое сужение (стриктура) просвета прямой кишки и ануса с деформацией стенок;
- прободение язвы.
Солитарная язва прямой кишки
Единичный дефект слизистой оболочки прямой кишки называют солитарной язвой. Это хроническое доброкачественное заболевание. Солитарная язва возникает в результате:- хронического запора;
- попыток освобождения анального канала от твердых каловых масс, с помощью пальцев или другого механического воздействия (клизмой, глицериновыми свечами);
- выпадения прямой кишки.
Симптомы язвы прямой кишки:
- кровянистые выделения (часто с примесью слизи) при дефекации;
- болевые ощущения в процессе дефекации;
- чувство инородного тела в анальном канале;
- ощущение неполного опорожнения;
- ложные позывы к дефекации;
- хронический запор;
- анемия.
Эпидемиология язвы прямой кишки
Случаи ректальной язвы встречаются редко. По статистике — приблизительно у 1-3 из 100 тыс. пациентов, преимущественно в возрасте до 50 лет. Однако есть описания случаев патологии у детей. 1/4 составляют люди в возрасте старше 60 лет. Заболевание затрагивает оба пола с незначительным преобладанием женщин.Симптоматика язвы прямой кишки
Клиническая картина ректальных язв отличается разнообразием. В связи с этим, и с редкими случаями данной патологии, правильный диагноз ставят только 1/3 пациентов, прошедших обследование. Клиника язвы прямой кишки развивается постепенно, чаще на фоне запоров. Больные жалуются на:- кровотечения из заднего прохода;
- затруднение и болезненность дефекации;
- боли в нижнем отделе спины, в области ануса и нижней части живота.
Симптомы у взрослых и детей
У взрослых пациентов и детей симптомы одинаковы. Клиническая картина зависит от локализации. В различных вариациях болезнь проявляется:- кровотечением из заднего прохода;
- наличием слизи в кале;
- ложными болезненными позывами к дефекации;
- спазмами анального сфинктера;
- запорами;
- болевыми ощущениями в промежности;
- чувством неполного опорожнения кишечника;
- недержанием кала;
- диареей.
Постановка диагноза язвы прямой кишки
На первой консультации врач опрашивает и осматривает пациента. В анамнез входят сведения о:- вредных привычках;
- сопутствующих болезнях;
- особенностях диеты, режима и физической активности.
Клинические критерии диагностики
В связи с тем, что симптоматика язвы прямой кишки и заднего прохода не имеет специфичности, диагностика строится на инструментальных методах исследования. Но выделяют некоторые диагностические критерии, которые позволяют заподозрить ректальную язву у больного. К ним относятся:- запор;
- кровь в каловых массах;
- неполное, скудное опорожнение;
- чувство распирания в прямой кишке;
- боль внизу живота;
- болезненные спазмы анального сфинктера;
- слизистые выделения из прямой кишки;
- напряжение при дефекации;
- недержание кала.
Диагностические процедуры
Диагностика начинается с пальцевого ректального обследования, при жалобах больного на кровотечения из заднего прохода и боль в анальном канале. Проктолог пальпацией, с помощью указательного пальца, определяет дефект на стенке прямой кишки и локальное уплотнение тканей. На перчатке обычно остаются кровяные пятна. Если язва расположена высоко, то проведение пальцевого обследования не информативно.Инструментальные исследования
Обычно диагностика язвы прямой кишки проводится с помощью ректороманоскопии. В ходе исследования врач осматривает не только прямую кишку, но и ректосигмоидный переход – участок между прямой и сигмовидной частями толстой кишки – место частой локализации язвенного дефекта. Кроме того, язву прямой кишки и заднего прохода выявляют в ходе проведения следующих методов исследования:- Аноскопия. Выявляет изъязвления в анальном канале.
- Трансректальная сонография – УЗИ полости прямой кишки. Определяет утолщения слизистой и гипертрофию анального сфинктера.
- Рентгеноскопическое исследование – ирригоскопия. А также МРТ-проктография. Методы лучевой диагностики для исследования толстого кишечника и прямой кишки. Если у больного выявляют синдром обструктивной дефекации, эти исследования важны для обнаружения внутреннего выпадения прямой кишки.
- Колоноскопия. Эндоскопическое исследование, оценивающее внутреннюю поверхность стенок толстой кишки с выводом увеличенного изображения на монитор.
Лабораторные исследования
Не существует специфических тестов, позволяющих диагностировать язву прямой кишки. Однако лабораторные исследования важны для дифференциальной диагностики – сравнения с другими, схожими по симптоматике, заболеваниями.Ещё по теме:
- общий анализ крови;
- СОЭ;
- копрограмму (анализ кала);
- биохимические анализы;
- иммунограмму и другие исследования, в зависимости от общего состояния больного.
Дифференциальная диагностика
Проводится с болезнями, для которых характерны ректальные боли и кровотечения. Решающее значение в постановке диагноза имеют результаты ректосигмоскопии. Лечение язвы прямой кишки назначается после проведения данного исследования.Общие симптомы и разница с другими заболеваниями
Среди патологических состояний, имеющих схожие с язвой прямой кишки признаки и проявления, выделяют:- варикозное расширение геморроидальных вен, с образованием трофических язв;
- анальные трещины, при которых в большей мере повреждаются кожные покровы и мышечные волокна;
- злокачественные новообразования в аногенитальной области, с преимущественной локализацией в прямой кишке;
- полипы, вызывающие кровотечение и боль при повреждении или отрыве ножки, в результате механического воздействия твердых каловых масс;
- воспаления, протекающие с отеком и покраснением в области заднепроходного отверстия;
- некоторые кишечные инфекции.
Эрозивный проктит
Проявляется образованием неглубоких дефектов на поверхности слизистого слоя прямой кишки. Характерные признаки:- лихорадка с ознобом;
- боль в суставах;
- анемия, слабость, упадок сил;
- потеря веса;
- частые, но ложные позывы на дефекацию;
- распирание в прямой кишке, невозможность полноценного освобождения ее полости от каловых масс;
- зуд, жжение, боль в области заднего прохода;
- болезненность во время опорожнения кишечника;
- примесь слизи и крови в кале;
- гнойные выделения из ануса;
- жидкий стул или запор;
- недержание кала.
Парапроктит
Воспаление тканей, окружающих прямую кишку, с образованием гнойных мешков.
Заболевание сопровождается:
- общей слабостью;
- повышением температуры тела с ознобом;
- интенсивными болями в области ануса и/или всей промежности.
Трещина и эрозия прямой кишки
Трещина (надрыв) и эрозия — дефекты слизистого слоя, выстилающего ректальную или анальную полость. Чаще наблюдается у женщин и детей. Основные симптомы:- острая боль, усиливающаяся при натуживании;
- спазмы анального сфинктера;
- ректальное кровотечение;
- жжение, зуд, покалывание в области заднего прохода;
- серозные выделения из ануса.
Выпадение прямой кишки
В случае ректального пролапса прямая кишка выворачивается и, частично или полностью, выпячивается слизистой оболочкой наружу – за пределы ануса. Для этого состояния характерны:- затрудненное опорожнение;
- недержание мочи, кала;
- чувство неполного опорожнения;
- выход кишки из заднего прохода, требующий ручного вправления;
- кровь, вытекающая при попытках опорожнения кишечника.
Геморроидальные узлы
Геморроидальный узел — это клубок расширенных вен, расположенных под слизистой оболочкой прямой кишки.
Характерными признаками являются:
- ощущение инородного предмета в области заднего прохода и в глубине от него;
- зуд в анальном канале после опорожнения;
- боль при дефекации;
- кровь в кале, на туалетной бумаге;
- чувство неполного опорожнения.
Полипы
Патологические разрастания слизистого слоя стенки полых органов, направленные внутрь просвета их полостей. Полипы часто перерождаются в злокачественные новообразования. На ранних стадиях прямокишечные полипы проявляются:- запорами;
- нестабильностью стула (диарея чередуется с запорами, нарушается частота дефекации);
- появлением слизи в кале.
- язвы прямой кишки;
- геморроя;
- проктитов и парапроктитов;
- язвы желудка.
Сфинктерит
Это воспаление слизистой оболочки полости анального сфинктера, возникающее на фоне воспалительного процесса в других отделах ЖКТ. Особенно, если одно из проявлений воспаления – нарушение стула – диарея или запор. Признаки сфинктерита:- метеоризм;
- болевые ощущения в заднем проходе;
- болезненность в подвздошной области;
- стул с прожилками крови;
- недержание кала.
Шигеллез
Дизентерия, инфекционное заболевание. Шигеллез, как и другие кишечные инфекции, часто называют «болезнью грязных рук».
Симптоматика дизентерии проявляется:
- лихорадкой;
- плохим самочувствием;
- приступами тошноты, рвоты;
- интенсивными схваткообразными болями в нижней части живота, чаще с левой стороны;
- ложными болезненными позывами к дефекации;
- скудными испражнениями с прожилками крови, слизи.
Амебиаз
Паразитарное заболевание, сопровождающееся воспалением слизистой оболочки кишечника, с ее последующим изъязвлением. Симптомокомплекс инфекции включает:- боль в правой части живота;
- слизь и кровь в кале;
- потерю массы тела.
Возбудители кишечных инфекций выявляются в ходе лабораторной диагностики. Окончательный диагноз, при дифференцировке, схожих с язвой прямой кишки болезней, ставится после проведения ректороманоскопии. При биопсии материала, взятого из язвенного участка, видны смыкающиеся особенным образом мышечные волокна и признаки фиброза.Кроме того, язву прямой кишки и заднего прохода приходится дифференцировать от мембранозного язвенного колита, злокачественной опухоли прямой кишки, болезни Крона. Один из диагностических критериев, отличающих ректальную язву от болезней, связанных с воспалительными явлениями в стенках толстого кишечника, – отсутствие лечебного эффекта при применении кортикостероидов, показанных и эффективных при колитах и болезни Крона.
Методы лечения язвы прямой кишки
Лечение язв прямой кишки зависит от серьезности симптомов и наличия у больного других патологических проявлений или процессов, например воспалительного характера. Обычно назначают комплексное лечение, включающее консервативные и хирургические методы.
Многие язвы прямой кишки проходят при изменении диеты, облегчающей запор, и изменении образа жизни, улучшая работу кишечника. Больному следует отказаться от курения, употребления алкогольных напитков и кофе.
Какие методы лечения язвы прямой кишки эффективны без хирургического вмешательства
Чтобы облегчить симптомы язвы прямой кишки и способствовать ее заживлению, следует придерживаться этих правил:- Пить много воды. Обезвоживание делает стул твердым, сухим и затрудненным.
- Придерживаться здоровой диеты. Продукты, богатые клетчаткой, облегчают запор. Клетчатка смягчает стул и помогает ему быстрее проходить через кишечник.
- Избегать натуживания. Слишком сильное натуживание или слишком сильное давление во время дефекации вызывают обострение язвы прямой кишки. Врач или физиотерапевт покажут, как управлять мышцами заднего прохода, чтобы опорожнять кишечник, не повреждая анус или прямую кишку.
- Спросить своего врача о слабительных. Он порекомендует размягчитель стула или слабительное. Эти лекарства облегчают запор и отхождение стула. Поговорите со своим врачом о том, какое слабительное следует принимать и как долго.
- Попробовать лекарство для местного применения. Крем или суппозитории с кортикостероидами (например, гидрокортизон) уменьшают воспаление, облегчают боль и помогают заживлению язв. Поговорите со своим врачом о том, как использовать эти лекарства.
- Принимать антибиотики. Если язвы прямой кишки осложняются инфекционным воспалением, врач прописывает лекарства для лечения инфекции.
- соблюдение диеты и питьевого режима;
- пересмотр целесообразности приема слабительных препаратов;
- применение клизм;
- лекарственные препараты;
- физиотерапевтические процедуры.
Медикаментозная терапия
Для лечения ректальных язв применяют системные и локальные (местные) препараты. Обычно назначают:- антибиотики;
- иммунокорректоры;
- противовоспалительные лекарственные средства;
- адсорбенты (активированный уголь);
- витаминные комплексы.
Препараты
Схема медикаментозной терапии язвы прямой кишки включает назначение:- препаратов, устраняющих запор (лактулоза, прукалоприд);
- антибактериальных препаратов при инфекционных осложнениях (ципрофлоксацин, метронидазол, септрин);
- прокинетиков, снимающих ощущение тяжести в ЖКТ;
- смягчителей стула.
- метилурациловых суппозиториев и мазей (свечи можно применять детям с 14 лет);
- «Релифа» (мазь и свечи);
- глицериновых, облепиховых (разрешено использовать детям и беременным женщинам), ихтиоловых свечей;
- «Левомеколи» (мазь);
- «Проктозана»;
- «Анестезола»;
- «Ультрапрокта».
Диета и образ жизни при язве прямой кишки
Лечебное питание направлено на снижение воздействия агрессивных и раздражающих факторов на стенки кишечника, улучшение пищеварения, нормализацию перистальтики. Из рациона полностью исключаются:- соленые, острые, жирные блюда;
- пряности;
- консервированные, маринованные продукты;
- бульонные концентраты.
Физиотерапия
Физиотерапевтические процедуры являются вспомогательным методом в комплексе лечебных мероприятий.
Они способствуют:
- снятию спазмов;
- облегчению боли;
- ускорению заживления язв.
- УВЧ (ультравысокочастотная терапия) — физиотерапевтическое воздействие на очаг поражения электромагнитными полями;
- соллюкс — тепловое воздействие на основе инфракрасного излучения;
- дарсонвализацию — терапевтическое воздействие на язвенный дефект высокочастотными электрическими импульсами.
Оперативное вмешательство
Методику хирургического лечения и объем вмешательства определяет хирург проктолог. Врач учитывает результаты диагностических исследований, общее состояние больного, сопутствующие патологические состояния и болезни. К эффективным вариантам хирургического лечения прямокишечных язв относят ушивание изъязвленных областей и иссечение язв. В некоторых случаях применяют оба варианта. При пролапсе прямой кишки, часть выпавшего слизистого эпителия удаляют или подвергают пластике. Возможно удаление всего участка с непроходимостью, вызванной внедрением в просвет кишечника другой его части. При упорных кровотечениях осуществляется искусственное формирование нового отверстия для выхода каловых масс (колостомия).Виды операций
Хирурги-проктологи при лечении язвы удаляют часть прямой кишки или весь орган – проводят частичную или тотальную резекцию прямой кишки. Оперативный доступ при классической лапаротомии имеет большой разрез в нижней части живота. При лапароскопии (эндоскопическом методе) оперативный доступ осуществляется через несколько маленьких надрезов.
В ходе операции удаляют пораженный участок прямой кишки, иссекают сосуды, ведущие к нему. Концы прооперированной кишки сшивают и формируют стык (анастомоз), восстанавливающий проходимость ЖКТ в области удаленного участка.
При проведении трансанальной микрохирургии широко используются лазерные технологии. При использовании этого метода лечения требуется провести около 30 процедур, между которыми должны соблюдаться перерывы. На это уходит много времени. Кроме того, лечение лазером требует больших финансовых затрат.
