ЯЗВА ПИЩЕВОДА: ПРИЧИНЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ СИМПТОМЫ, МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Язвенный дефект слизистой оболочки нередко связан с другими заболеваниями пищеварительного тракта. Обнаружить симптомы язвы пищевода на ранних сроках удается не всегда. Лечение включает консервативные и хирургические методы, сбалансированное питание и здоровый образ жизни. 

Что такое язва пищевода

Это заболевание, которое характеризуется нарушением целостности эпителия слизистой. Чаще всего возникает в нижних отделах пищевода. 

Классификация и характерные особенности разных видов язв 

По характеру течения все язвы делятся на острые и хронические.

Острые язвы образуются на фоне болезней с неукротимой рвотой или в послеоперационном периоде. Хронические – при регулярном забросе желудочного содержимого в пищевод, в течение продолжительного срока. Соляная кислота и ферменты сока желудка агрессивно действуют на слизистую пищевода, разрушают её. Язвы образуются, а затем растут. 

По этиологии язвы делятся на истинные (пептические) и симптоматические.

Симптоматические язвы:

• застойные – развиваются, если пищевод сдавлен опухолью либо кистой;
• лекарственные;
• лучевые;
• декубитальные – развиваются при длительном нахождении медицинского зонда в пищеварительном тракте;
• стрессовые – при тяжелых соматических заболеваниях или травмах. 

Каждый вид имеет свои отличительные черты. 

Симптоматические  

Симптоматические язвы возникают на фоне другой патологии. Их появление не связано с  действием желудочной кислоты. Частой причиной становятся негативные внешние факторы – лекарства, токсины, рентгеновское облучение. 

Если не лечить острые симптоматические язвы, они переходят в хроническую форму.  

Пептические 

Истинная, или пептическая, язва развивается при действии желудочного сока на слизистую оболочку пищевода. В норме кислое содержимое желудка не должно попадать в полость пищевода. 

Острые язвы нередко образуются при сильной рвоте.

Хронические дефекты слизистой формируются в результате гастроэзофагеального рефлюкса (обратного заброса содержимого желудка). Обычно они развиваются в нижних отделах пищевода.

Пептические язвы чаще бывают единичными, но могут быть множественными или сливными. Чаще это продолговатые дефекты по оси или всей окружности пищевода длиной от 1 до 10 см. После их заживления на слизистой образуются продолговатые или звездчатые рубцы, сужения (стриктуры) или мешковидные выпячивания. 

Причины возникновения 

Каждый вид дефекта слизистой имеет свои причины развития.  

Хронические пептические язвы могут появляться в результате:

• грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
• недостаточности кардиального сфинктера – слабости мышечного кольца между желудком и пищеводом;
• регулярного приема некоторых спазмолитических средств, расслабляющих мышцу кардии;
• язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;
• системной склеродермии – болезни соединительной ткани, при которой снижается ее упругость и эластичность. 

Причиной острой пептической язвы могут быть острые отравления или инфекции, сопровождающиеся неукротимой рвотой. 

Этиологическими факторами симптоматических язв могут быть:

• опухоль пищевода или средостения, которая сдавливает соседние органы и ткани;
• прием лекарственных препаратов некоторых групп – нестероидных противовоспалительных, ненаркотических анальгетиков, кортикостероидов, противоопухолевых средств (цитостатиков);
• воздействие рентгеновского облучения (чаще всего при лучевой терапии опухолей грудной клетки, а иногда в связи с профессиональной деятельностью и несоблюдением правил личной безопасности);
• длительное нахождение в пищеводе медицинского зонда у тяжелых ослабленных больных;
• терминальные состояния при онкозаболеваниях и других тяжелых поражениях;
• массивные травмы, термические или химические ожоги кожи и слизистых;
• термические или механические повреждения пищевода;
• хронические декомпенсированные болезни печени, почек, сердца с развитием стойкой функциональной недостаточности;
• дивертикул пищевода – выпячивание ослабленной стенки, возникающее из-за врожденной или приобретенной мышечной патологии, в виде “мешка”, в  котором накапливается пища. 

У ВИЧ-инфицированных пациентов, с развившимся синдромом приобретенного иммунодефицита, обычно развиваются язвы пищевода грибковой и вирусной  этиологии.  

Эпидемиология

Локализация язв в пищеводе встречается в 50 раз реже, чем в желудке или двенадцатиперстной кишке. В 25 % случаев патология слизистой оболочки разных отделов пищеварительного тракта протекает взаимосвязано.

Мужчины подвержены патологии в 4-5 раз чаще женщин. Заболевают в основном взрослые люди в возрасте 40-60 лет.

Факторы и группы риска

Провоцировать первые симптомы и признаки язвы пищевода могут различные негативные факторы. 

В их число входят:

• употребление некоторых лекарств и напитков, содержащих кофеин;
• прием медикаментозных средств, снижающих тонус кардиального сфинктера – антагонистов кальция, миотропных спазмолитиков, холинолитиков, некоторых антибиотиков;
• поражение блуждающего нерва;
•  курение и употребление алкоголя;
• торопливая и обильная еда с недостаточным пережевыванием;
• дискинезии пищевода;
• особенности пищевых привычек (например, избыточное употребление тугоплавких животных жиров, сдобы, некоторых специй и др.). 

Для удобства при профилактической работе с пациентами и для возможности своевременного проведения ранней диагностики во время диспансеризации, принято различать несколько категорий людей, входящих в группу риска по развитию язвы пищевода. 

В их число входят:

• мужчины старше 40 лет;
• пациенты с хронической почечной, печеночной и сердечной недостаточностью;
• больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки; 
• люди, которые получают лучевую терапию и принимают цитостатики;
• лица, подверженные хроническим стрессам, связанным с профессиональной деятельностью, социальными условиями жизни, сложной ситуацией в семье. 

Риск развития гастроэзофагеального рефлюкса возрастает у женщин во время беременности.  

Стадии и характерные для них симптомы язвы пищевода

Симптомы язвы пищевода на ранних этапах часто мало заметны. По мере прогрессирования патологических изменений в слизистой оболочке нарастают клинические проявления:

• 
  Бледность кожных покровов
• 
  Боль в груди
• 
  Изжога
• 
  Нарушение глотания
• 
  Отрыжка
• 
  Рвота
• 
  Снижение веса

Процесс развития язвенной болезни протекает в несколько стадий:

• Острая – образование дефекта. 

Пациента беспокоят боль и жжение за грудиной, возникающие после приема пищи. Появляется отрыжка воздухом. Симптомы язвы пищевода усиливаются при смене положения тела.

В зависимости от локализации и размера язвы бывают жалобы, которые сложно связать с патологией пищевода – болит левое плечо или рука.

• Стадия стихания воспаления.

Пациенты отмечают, что болезненность и жжение уменьшаются.

• Стадия рубцевания.

Просвет пищевода сужается, что приводит к нарушению глотания пищи и даже воды. Степень выраженности зависит от размера и локализации рубца.    

Опасаясь приступа боли, пациенты отказываются от пищи. Это приводит к снижению веса, анемии, недостатку витаминов и других, необходимых для поддержания нормального метаболизма веществ. Часто развивается, связанная с этим, дистрофия органов и тканей. Развиваются осложнения язвенной болезни. 

Осложнения и причины их появления

При своевременном выявлении и адекватном лечении язва рубцуется в течение нескольких недель. 

Без медицинской помощи развиваются осложнения:

• Перфорация (прободение) язвы – в стенке пищевода появляется сквозное отверстие, что чаще происходит при обширных или множественных язвах. 

Проявляется состояние неукротимой рвотой с примесью крови; невыносимой болью за грудиной, имеющей сходство с болевым синдромом, характерным для инфаркта миокарда (зависит от локализации язвы). Возникает подкожная эмфизема лица и шеи, а также иногда развивается эмфизема средостения.

• Стриктура – сужение просвета пищевода, вызванное рубцовыми изменениями.

Затрудняется прохождение пищевого комка и жидкости по пищеводу.

• Пенетрация – распространение язвенного дефекта на прилежащие органы и ткани.
• Малигнизация – раковое перерождение язвенного дефекта. Наблюдается при хронических поражениях.
• Кровотечение – возникает при язвенном поражении сосудов пищевода.  

Рубцовые сужения приводят к невозможности глотать пищу (дисфагии) и снижению веса больного вплоть до полного истощения. 

Чем опасна язва пищевода

Серьезную опасность для жизни и здоровья больного представляют осложнения язвы пищевода.  

При прободении, через образовавшееся в стенке органа отверстие, в средостение попадает воздух. Возникает и нарастает эмфизема – скопление воздуха, которое сдавливает сердце и крупные сосуды. Тяжелая степень стеноза и малигнизация язвы способствуют истощению организма, которое приводит к гибели пациента.   

Диагностика

Заподозрить признаки язвы пищевода позволяют жалобы пациента и данные физикального осмотра, особенно если учитывать соотношение с группой риска. Для подтверждения диагноза используются лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клинические критерии диагностики

Диагностика пищеводной язвы начинается с расспроса и осмотра.

Обычно пациенты жалуются на:

• дискомфорт и жжение за грудиной, усиливающиеся при наклонах, переедании, в положении лежа или при физической нагрузке;
• нарушение глотания, поперхивание во время еды;
• частые эпизоды рвоты (иногда в рвотных массах присутствует свежая кровь);
• отрыжку воздухом, которая бывает с примесью кислого содержимого.

В анамнезе встречаются сведения о других болезнях пищеварительной системы у пациента и признаки язвы пищевода у его близких родственников. При осмотре часто отмечают характерное астеническое телосложение, бледность кожных покровов, снижение веса у больного.  

Лабораторная диагностика

Для подтверждения подозрений на язву пищевода проводят исследование кала на скрытую кровь. Анализ делается несколько раз, с перерывом в 2-3 дня. Он помогает выявить скрытое кровотечение. Кроме того, это хороший метод мониторинга заживления язвы, для оценки эффективности терапии.

В общем анализе крови при язвенной болезни характерно снижение уровня гемоглобина, вызванное кровотечением или длительным голоданием. 

При сопутствующем воспалении слизистой пищевода повышается количество лейкоцитов и СОЭ. 

В биохимическом анализе крови обычно определяется снижение белка и сывороточного железа. 

Инструментальные методы диагностики

Наиболее эффективен и достоверен при язве пищевода – метод инструментальной диагностики – ЭГДС. С помощью оптического эндоскопа удается выявить язвенный дефект, оценить его локализацию, глубину и состояние. 

Различают 3 эндоскопические разновидности язвы пищевода:

• очаговая – до 10 мм в диаметре, не влияет на перистальтику;
• углубленная – до 30 мм, глубокая с возвышающимися краями;
• плоскоинфильтративная – края не возвышаются над слизистой, дно покрыто фибриновым налетом. 

Параллельно проводится забор ткани на гистологическое исследование для того, чтобы выявить возможных возбудителей инфекции, атипичные (раковые) клетки и определить степень их чужеродности. 

Увидеть язву пищевода можно на рентгеновских снимках, сделанных с помощью контрастной рентгенографии. Пациент перед исследованием выпивает контрастное вещество, которое обволакивает стенки пищевода и не пропускает гамма-лучи. Язвенный дефект на снимке визуализируется в форме стойкого контрастного пятна на фоне неповрежденной слизистой. 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, вызывающими схожую симптоматику.  Боль за грудиной обычно связана с приступом стенокардии, спонтанным пневмотораксом, невралгией. Но в этих случаях появление боли не зависит от времени приема и характера пищи. 

Дифференциальная диагностика пептической язвы с раком или специфическими язвами (туберкулезной и другими) проводится в ходе морфологического исследования тканей под микроскопом – биопсии. 

Лечение заболевания

Схема лечения язвы пищевода зависит от ее причины, характера и наличия осложнений.  

Консервативные методы:

• медикаментозное лечение;
• диетотерапия;
• смена образа жизни – соблюдение оздоровительного режима; отказ от вредных привычек; устранение факторов, провоцирующих стресс; прогулки на свежем воздухе и др.;
• физиотерапевтические процедуры.

Используются также классические и малоинвазивные хирургические методы лечения. В комплексе с методами официальной медицины, под контролем и при участии лечащего врача, хорошо помогают средства народной медицины. 

Терапия язвы пищевода лекарственными препаратами

Цель назначения медикаментозной терапии – нормализация уровня pH в полости пищевода и желудка, а также стабилизация естественной моторики пищеварительного тракта.

Для быстрого заживления дефекта назначают обволакивающие и ускоряющие регенерацию средства. С целью устранения боли и спазма гладкой мускулатуры пищевода, применяют спазмолитики и обезболивающие медикаменты. В зависимости от причины, вызвавшей образование язвы, назначают антибиотики, противовирусные или противотуберкулезные средства, ингибиторы протонной помпы, антациды и другие специфические препараты. 

Антацидные вещества

Эта группа препаратов нейтрализует соляную кислоту, выделяемую клетками желудка. В нее входят:

• «Маалокс»;
• «Альмагель»;
• «Гевискон»;
• «Ренни»;
• «Гастал»;
• «Фосфалюгель».  

Помимо своего основного действия, препараты образуют защитную пленку на поверхности слизистой, обволакивая и защищая обнаженную поверхность язвы от вредного воздействия пищеварительных ферментов, содержащихся в желудочном соке. Они обладают абсорбирующими свойствами, стимулируют выработку гидрокарбонатов и слизи, нейтрализующих желудочный сок и защищающих поверхность язвы пищевода. 

Прокинетики

В группу прокинетиков входят лекарства, влияющие на моторику пищеварительного тракта и ускоряющие процесс прохождения пищевого комка. Препараты обладают противорвотным эффектом, улучшают тонус гладких мышц и уменьшают рефлюкс. 

 Прокинетики делят на несколько групп:

• блокаторы дофаминовых рецепторов – «Домперидон», «Метоклопрамид»;
• агонисты 5-НТ1-рецепторов – «Буспирон»;
• агонисты ацетилхолина – «Мозаприд», «Фрактал»;
• прокинетики нового поколения – «Итомед», «Итоприд». 

Показания к назначению: отрыжка, изжога, тошнота. 

Противопоказания: индивидуальная непереносимость, кровотечения из разных отделов пищеварительного тракта. 

Антисекреторные и спазмолитики

Антисекреторные средства, или ингибиторы протонной помпы, – препараты, снижающие выработку соляной кислоты.

Для лечения язвенной болезни верхних отделов ЖКТ используют ингибиторы протонной помпы. По времени создания и химической формуле различают несколько поколений:

• первое поколение – таблетки «Омепразол», «Омез», «Лосек» и пр.;
• второе – капсулы «Лансопразол», «Ланзап»;
• третье – «Пантопразол», «Рабепразол».

Помимо антисекреторной активности, ингибиторы протонной помпы обладают цитопротективными свойствами и антихеликобактерным эффектом. То есть одновременно защищают и восстанавливают клетки эпителия слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, и подавляют рост патогенной бактерии Хеликобактер Пилори.   

Препараты устраняют первые симптомы и признаки язвы пищевода у женщин, вынашивающих ребенка во время беременности, и сразу после родов – в период лактации. Ученые и практикующие врачи считают безопасным препаратом выбора для таких пациенток «Омепразол», как более проверенный и хорошо изученный в ходе медицинских экспериментов на группе добровольцев (беременных и кормящих женщин из разных стран).  

Принимать ингибиторы протонной помпы можно только с разрешения врача и под его контролем. Ведь даже лучшие средства для лечения язвы пищевода подходят не всем больным.  

К спазмолитикам нужно относиться осторожно, так как они снижают тонус кардиального сфинктера, что усиливает явления рефлюкса. Нельзя принимать медикаменты без назначения врача. В группу этих препаратов входят «Папаверин», «Но-шпа» и др.  

Обезболивающие при язве пищевода

Обезболивающим эффектом при язве пищевода обладают ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов («Циметидин», «Квамател»), антациды и обволакивающие средства. 

Каждая группа препаратов действует на разные функции. Одни стабилизируют кислотно-щелочной баланс. Другие способствуют восстановлению целостности слизистой оболочки. Третьи защищают поверхность дефекта от агрессивного воздействия пищеварительных соков.

Все они устраняют причину болевого синдрома, что особенно ценно для лечения больных с язвами пищевода.   

Диетотерапия и образ жизни

Залог эффективности терапии и закрепления успеха лечения язвы пищевода – диета и правильный образ жизни. 

Питаться нужно часто и небольшими порциями.  Из рациона исключаются животные жиры; жареная, копченая, сладкая, острая и соленая пища; специи, кофе, газированные напитки, чипсы и другие раздражители. Категорически противопоказан алкоголь. 

Ужинать нужно не позже, чем за 3 часа до сна. Не рекомендуется употреблять пищу в положении лежа. Для хорошего самочувствия нужно поддерживать нормальный вес, соответствующий полу, возрасту и росту. Вести активный, здоровый образ жизни, но без чрезмерных физических нагрузок. Следует отказаться от тесной одежды. Важно прекратить курение обычных и электронных сигарет, кальяна и всех других курительных изделий. 

Оперативное вмешательство

Хирургическое лечение язвы пищевода включает классические методы –  открытые операции с широким оперативным доступом, и современные малоинвазивные вмешательства. 

Показания:

• неэффективность консервативного лечения; 
• сочетание язвы с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; 
• осложненное течение болезни.

Исход и прогноз оперативных вмешательств зависит от послеоперационного периода, а также четкого соблюдения больным всех рекомендаций лечащего врача в течение всей жизни. 

Малоинвазивные хирургические методы, с использованием эндоскопии

Медики предпочитают лечить язву малоинвазивными вмешательствами. Эндоскопические методы предполагают использование специальной медицинской аппаратуры и умение врачей с ней обращаться. Не каждая клиника располагает возможностью проведения такого лечения. 

Язвы при этом устраняются с помощью лазера, радиоволнового ножа, электрокоагулятора. Визуальный контроль обеспечивают миниатюрные видеокамеры. Вмешательства почти не травмируют ткани и отличаются минимальными кровопотерями. Восстановительный период после эндоскопического лечения существенно короче, чем при классических операциях. 

Классические хирургические методы

Развернутые хирургические вмешательства показаны при обширных язвах и осложнениях.  

Часто проводимые виды операций:

• эзофагэктомия (удаление пищевода) с эзофагопластикой (формированием нового пищевода) тканями желудка или тонкой кишки;
• фундопликация – подшивание кардиального отдела пищевода к диафрагме;
• резекция (удаление пищевода и части желудка при раке) или экстирпация (тотальное удаление пищевода, окружающих тканей и лимфатических узлов при злокачественных опухолях) с последующей пластикой;
• бужирование или баллонная дилатация (расширяющие просвет органа, хирургические манипуляции) при стриктурах пищевода.

В некоторых клинических случаях требуется проведение повторных вмешательств на ранее оперированном пищеводе. 

Физиотерапевтические методы лечения

Физиотерапевтические методы ускоряют регенерацию тканей, улучшают местное кровообращение и трофику, нормализуют кислотность желудочного сока и тонус кардиального сфинктера.  

Для заживления язвы и снятия рефлюкса применяют:

• грязелечение – аппликации иловой грязи и кислого торфа;
• синусоидальные модулированные токи;
• магнитотерапию полями высокой, низкой и переменной частоты;
• низкочастотную электротерапия. 

Параллельно с аппаратным лечением назначают употребление минеральных вод с конкретным, способствующим заживлению язв, составом («Ессентуки 4», «Боржоми»).

Народная медицина

Средства народной медицины эффективны и безопасны при условии их применения под контролем врача. Ими лучше лечить язву пищевода вместе с медикаментами. Домашние средства не устраняют причину болезни, но вылечивают ее в сочетании с традиционными медицинскими методами. Многие лекарственные растения ускоряют заживление язв и нормализуют кислотность желудочного сока.

Для обезболивания и быстрой регенерации (после консультации с врачом) в домашних условиях применяют:

• сок из капусты или картошки;
• отвар льняного семени;
• смесь алоэ с медом;
• масло облепихи;
• отвары лекарственных трав – пижмы, ромашки, мяты;
• водную настойку прополиса. 

Некоторые народные источники рекомендуют пить соду, чтобы снять боль и изжогу. Однако это вещество не менее агрессивно, чем кислота желудочного сока. Такое лечение помогает ненадолго и может ухудшить состояние.

Сколько лечится язва пищевода

При правильном лечении симптомов язвы пищевода на ранних сроках, своевременном выявлении и устранении причин болезни, соблюдении больным всех запретов и рекомендаций заживление происходит в течение 2-4 недель. Но и в дальнейшем необходимо придерживаться диеты и правильного образа жизни. Пациенты с язвой пищевода состоят на диспансерном учете у терапевта или гастроэнтеролога.     

Прогнозы

Прогноз зависит от причины, стадии развития, наличия осложнений, качества лечения язвы пищевода. А также от прилежности соблюдения диеты и здорового образа жизни.

Если заболевание выявлено на ранних стадиях, адекватная терапия начата своевременно и пациент выполняет все назначения, прогноз, как правило, благоприятный. 

Что будет, если не лечить язву пищевода

Без своевременного консервативного лечения язвенный дефект постепенно увеличивается. Развиваются тяжелые осложнения, приводящие к инвалидизации или гибели пациента, – стриктура пищевода, прободение, малигнизация и другие.

Они требуют незамедлительного хирургического вмешательства. Сроки реабилитации при этом удлиняются. Прогноз становится ближе к неблагоприятному исходу. 

Стандарт лечения язвы пищевода – прогноз  

Если появляются симптомы язвы пищевода, лечение у взрослых и детей проводится в соответствии с действующими стандартными протоколами, утвержденными министерством здравоохранения.

Стандарты терапии включают медикаментозные и физиотерапевтические методы, диетотерапию. При неэффективности консервативного лечения проводятся, соответствующие состоянию больного и показаниям, хирургические вмешательства. 

Индивидуальный подход к выбору схемы консервативного лечения на ранних стадиях болезни позволяет добиться выздоровления или стойкой ремиссии в 100% случаев.    

Профилактика рецидивов язвы пищевода

Пептические язвы пищевода часто переходят в хроническую форму с рецидивирующим течением. 

Профилактика обострений включает:

• соблюдение диеты, исключающей жирные, острые, соленые и копченые продукты;
• частое дробное питание;
• отказ от курения и алкоголя;
• умеренные, оздоровительные физические нагрузки;
• смену профессии, если больной занимается тяжелым физическим трудом, подвержен стрессам и другим факторам риска, сопровождающим рабочий процесс;
• противорецидивное лечение антацидными средствами и прокинетиками. 

Пациенты подлежат диспансерному наблюдению и консультируются у гастроэнтеролога не реже 2 раз в год. Для мониторинга состояния проводят плановые эндоскопические обследования.