Содержание
Код по МКБ-10
По МКБ-10 аутоиммунный гастрит включен в XI класс «Болезни органов пищеварения», блок «Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки», код К29.4 (хронический атрофический гастрит).Аутоиммунные заболевания и аутоиммунный гастрит
Аутоиммунные заболевания — обширная группа болезней, объединенных механизмом развития патологии. В его основе лежит нарушение в работе иммунной системы человека: нормальные клетки органов начинают восприниматься, как чужеродные. Это приводит к выработке антител или увеличению количества Т-киллеров, которые разрушают клетки органов-мишеней и снижают их функции.
Хроническое воспаление слизистой оболочки желудка развивается по первому типу, если причина носит эндогенный характер, если экзогенный, то по второму типу.
Причина возникновения гастрита-образование антител к париетальным клеткам (экзокриноцитам, секретирующим соляную кислоту и фактор Касла).
Эпидемиология гастропатии
Распространение в популяции неизвестно. Примерно 5-10% от общего количества больных гастритом- пациенты с хроническими атрофическими изменениями слизистой желудка, вызванными иммунными нарушениями. Чаще возникает у лиц среднего и старшего возраста без привязки к полу. В 2018 г. Лосик Е.А. было проведено исследование, подтвердившее связь аутоиммунного гастрита с гепатитом и аутоиммунным тиреоидитом, сахарным диабетом I типа. У 30-50% пациентов с данными заболеваниями выявлены антитела к обкладочным клеткам желудка, в контрольной группе не более 20%. Антитела к париетальным клеткам обнаруживаются у 15,4% детей 12-15 лет, страдающих инсулинозависимым СД. У женщин, страдающих эндокринными заболеваниями, гастрит встречается в 4-5 раз чаще, чем у мужчин.Определение понятия «аутоиммунный гастрит»
Аутоиммунный гастрит — воспалительное заболевание слизистой оболочки фундального отдела желудка аутоиммунного происхождения. Характерный признак аутоиммунной атаки — замена железистых клеток на соединительнотканные. Это приводит к атрофии железистого эпителия, снижению выработки соляной кислоты и внутреннего фактора Касла.Причины и условия возникновения патологии
Этиология до конца не изучена. Медики в качестве предопределяющих факторов выделяют:- наследственность;
- Helicobacter pylori;
- сбои в работе иммунной системы;
- вредные привычки;
- нарушения питания.
Аутоиммунный фактор
В слизистой желудка большая часть железистых клеток ⎼ париетальные. В норме они поддерживают кислую среду, в которой пища обрабатывается ферментами и HCl. В-лимфоциты вырабатывают антитела к инородным объектам (бактериям, вирусам, патологическим клеткам). При сбое иммунная система уничтожает обкладочные клетки желудка.
Пищевая аллергия
Нарушение выработки особых гликопротеинов лимфоцитарными клетками приводит к снижению гуморального иммунитета. При недостатке Ig A, аллергены, поступающие с пищей, приклеиваются к поверхности эпителия, повреждают его и вызывают воспаление. К очагу воспаления стремятся Т-лимфоциты. Возникает патологическая иммунная реакция.Алиментарный фактор
Переедание, жареная, жирная, острая, соленая и грубая пища приводят к повреждению слизистой желудка. Стенки органа растягиваются и истончаются. Развивается воспаление, переходящее в аутоиммунное. При вегетарианской диете недостаток незаменимых аминокислот замедляет обновление эпителия ЖКТ.Злоупотребление алкоголем
Употребление спиртного вызывает ожог слизистой желудка и изменение транспорта ионов водорода. Слизисто-бикарбонатный барьер, защищающий слизистую от пищеварительных ферментов и HCl, повреждается. Свободная соляная кислота и пепсин переваривают клетки слизистой желудка (аутолиз). У людей с нарушенными функциями иммунной системы на этом фоне запускаются аутоиммунные реакции, усугубляющие повреждения.Курение
В норме желудочный сок выделяется, если смотреть на еду, думать о ней, чувствовать ее запах или начать пережевывать, ощущая вкус. У курильщиков сигарета, поднесенная ко рту — пусковой механизм выработки желудочного сока. Никотин тормозит синтез оксида азота, из-за чего снижается количество слизи, защищающей эпителий органа. Пища не поступает, желудочный сок раздражает истонченные стенки желудка, вызывая хроническое воспаление.
Влияние профессиональных вредностей
Врачи-профпатологи связывают симптомы аутоиммунного гастрита с неблагоприятными условиями труда: химическими раздражителями, изнуряющими физическими и психоэмоциональными нагрузками, воздействием физических факторов (температурных, радиационных, вибрационных, связанных с кессонной болезнью). Они приводят к снижению моторики желудочно-кишечного тракта, нарушению секреторной и гемодинамической функций, аутоиммунной активности против париетальных клеток.Механизмы развития заболевания
Независимо от причин, патогенез аутоиммунного гастрита связан с появлением аутоантител и нарушением каскада иммунных реакций. Существует несколько видов антител, которые выявляются у пациентов с диагностированным аутоиммунным гастритом:- неспецифические, реагирующие с микросомальными агентами экзокриноцитов;
- специфические, проявляющие цитотоксичность к париетальным клеткам;
- блокирующие водородно-калиевую аденозинтрифосфатазу (Н+-К+-АТФ-азу);
- антитела к гастринсвязывающим белкам;
- антитела к гастромукопротеину.
Каждая группа антител является частью иммунной атаки на слизистую желудка.Атака, сосредоточенная на микросомальных элементах клеток, нарушает ферментацию и экскрецию клеточными аппаратами различных веществ, что парализует жизнедеятельность париетальных гландулоцитов. Специфические антитела прикрепляются к микроворсинкам секреторных канальцев. Большинство обкладочных клеток превращаются в мишени для иммунитета. Каскад патологических иммунных реакций, запущенный защитными белками, приводит к лизису экзокриноцитов. Действие клеточноспецифических аутоантител приводит к нарушению жизнедеятельности и гибели клеток, атрофии фундального отдела желудка. Из-за гибели гландулоцитов снижается образование соляной кислоты. Дополнительное уменьшение концентрации вызывается антителами, ингибирующими протонную помпу. Обмен ионов калия на ионы водорода в просвете канальцев становятся невозможным из-за ахлоргидрии и ощелачивания желудочного содержимого. Концентрация гастрина-17 растет по мере снижения количества соляной кислоты, но рецепторы перестают реагировать на это повышение из-за блокировки антителами гастринсвязывающих белков. Возникает гипергастринемия.
Париетальные клетки, кроме поддержания оптимального уровня водородного показателя, секретируют внутренний фактор Касла. При их гибели количество гастромукопротеина снижается. Антитела реагируют на гликопротеин и образуют дезактивирующие комплексы с витамином В12.Даже при нормальной выработке внутреннего фактора возникает пернициозная анемия. Цитолиз, вызванный аутоантителами, усиливается продукцией цитокинов. Реакция гуморального иммунитета запускается в тот момент, когда организм опознал париетальные клетки как чужеродные. К месту нахождения мишени направляются Т-киллеры. Их взаимодействие приводит к выработке интерферона-гамма (IFNγ), который усиливает секрецию клеток CD4+. Под влиянием трансмембранного гликопротеина клетки слизистой оболочки желудка секретируют Т-хелперы, активируют фактор некроза опухоли (TNF/TNFR) и рецептор-опосредованного апоптоза (Fas/FasL).
Иммунная система поражает эпителиальные клетки желудка. В результате происходит атрофия слизистой, снижение или утрата секреторной функции. Возникает кишечная метаплазия- разрастание кишечного эпителия на месте экзокриноцитов.
Формы болезни
По характеру симптомов и изменений в организме больного выделяют две формы аутоиммунного гастрита:- атрофическую;
- хроническую.
Атрофическая форма
Характеризуется повреждением слизистой желудка без воздействия на антианемический фактор. Атрофия бывает очаговой или обширной. Встречаются единичные случаи распространения атрофических изменений на антральную область. Поражение обширной области желудка вызывает снижение его моторики, кислотности желудочного сока, нарушение пищеварения.Хроническая форма
Затяжной аутоиммунный гастрит отличается наличием антител всех видов, в том числе к фактору Касла. Кроме нарушения функций желудочно-кишечного тракта, у пациентов наблюдаются признаки анемии. Из-за длительной нехватки кислорода и нутриентов страдает весь организм.Стадии при любой форме гастрита
- Обострение. Характеризуется ухудшением состояния больного.
- Ремиссия. Наступает, если пациент проводил лечение аутоиммунного гастрита, изменил питание, отказался от вредных привычек.
Клинические проявления хронического гастрита
Длительное время аутоиммунный гастрит протекает бессимптомно. Клинические проявления возникают после гибели большей части обкладочных клеток. Сниженные функции желудка и гипергастринемия приводят к застою, разложению непереваренной пищи и появлению неспецифической симптоматики. При прогрессировании заболевания развивается авитаминоз, вызывающий новые проявления болезни.Симптомы аутоиммунного гастрита
Первоначальные жалобы характерные для большинства заболеваний желудка:- чувство тяжести и распирания;
- метеоризм;
- боль или дискомфорт в области желудка после приема пищи;
- изжога, отрыжка;
- тошнота (может сопровождаться рвотой);
- нарушение стула.
По мере распространения воспалительного процесса, проявление болезни учащается и утяжеляется.Рецидив проявляется ухудшением состояния пациента. Присоединяются признаки поражения других органов и систем:
- бледность кожи;
- повышенная потливость;
- мигрени;
- потеря аппетита и общая слабость;
- неврологические изменения (повышенная раздражительность, бессонница);
- снижение веса.
К какому врачу обратиться с симптомами гастрита
Заболеваниями желудочно-кишечного тракта занимается гастроэнтеролог. Врач собирает анамнез, назначает анализы и обследования. Гастроэнтеролог интересуется :- когда впервые начали беспокоить симптомы,
- причинами возникновения (прием пищи, препаратов, алкоголя, стресс) и способами снятия боли;
- частотой, интенсивностью приступов;
- были ли в семье случаи аутоиммунного гастрита;
- наличием болезней иммунного генеза (сахарного диабета I типа, гепатита, тиреоидита, витилиго и т. д.), ЖКТ или системы крови.
Аутоиммунный гастрит: как поставить диагноз до пернициозной анемии
Диагностика аутоиммунного гастрита включает осмотр, пальпацию, лабораторные (общий анализ крови, определение антител к париетальным клеткам и гастрина в крови) и инструментальные (фиброгастродуоденоскопия, рН-метрия, гистология кусочка слизистой желудка) методы.
Диагноз «аутоиммунный гастрит» ставят при следующих условиях:
- состояние пациента удовлетворительное (кожные покровы чистые, язык розовый, без налета, живот вздутый, болезненный);
- нет жалоб на утомляемость, головные боли;
- ОАК в норме;
- повышенное содержание гастрина в крови;
- обнаружены антитела к экзокриноцитам;
- на ФГДС — повреждение фундального отдела желудка (слизистая бледная, тонкая, с признаками атрофии, складки сглажены, на стенках наблюдается избыток слизи, антральный отдел желудка не изменен);
- в биоптате преобладают клетки кишечника и псевдопилорические железы, а не париетальные гландулоциты.
Диагностика хронического аутоиммунного гастрита
Аутоиммунный гастрит отличает от других заболеваний поздняя диагностика.Ещё по теме:
Что нужно обследовать
В качестве объектов исследования используют биологические жидкости (кровь, содержимое желудка), клетки слизистой оболочки.Как обследовать
Желудок обследуют с помощью зондирования, УЗИ брюшной полости, рентгено- и гастроскопии.Какие анализы необходимы
Проводят общий, биохимический и иммунологический анализы крови, выявляют возбудителей инфекций методом полимеразной цепной реакции, устанавливают pH желудочного сока.Диагностические мероприятия
Диагностика гастрита аутоиммунного генеза включает более 10 информативных обследований. Перед прохождением исследований необходима специальная подготовка:- все диагностические мероприятия проводят натощак (последний прием пищи не позднее, чем за 12 часов до процедуры);
- перед обследованием не курить в течение 4 часов;
- перед процедурами, предполагающими введения зонда, нельзя ни есть, ни пить;
- за 3-5 дней рекомендуется сократить употребление кофе и чая, натуральных соков, сдобы, молочных, острых и жирных продуктов, полностью исключить алкоголь и газировку.
Измерение кислотности желудочного сока
рH-метрия (информативное исследование) — измерение концентрации HCl в желудочном содержимом ацидогастрометром- прибором, состоящим из регистрирующего блока, зондов с датчиками водородного показателя и зарядного устройства. Проводят исследование для подтверждения гипохлоргидрии.
Виды ацидогастрометрии:
- Эндоскопическая. В эндоскоп вводят зонд с рН-датчиком и измеряют кислотность в желудке и двенадцатиперстной кишке.
- Экспресс-метод. Позволяет определить кислотность только в теле желудка. Исследование проводится в кабинете функциональной диагностики и занимает около получаса.
- Кратковременная (включает тест Ноллера). В ходе обследования измеряют концентрацию соляной кислоты в разных отделах желудка до и после воздействия гистамина или пентагастрина. Затем проводят щелочной тест с 30 мл раствора натрия гидрокарбоната и следят за изменением показателя прибора.
- Суточная ацидогастрометрия. Проводится вне стационара для повышения достоверности результатов. Больной заглатывает мини-капсулу, с электронными датчиками и регистратором, или через нос ему вводят зонд, связанный с портативным устройством, закрепленным на поясе, в котором регистрируются динамика уровней кислотности желудочного содержимого в течение суток и более. Капсула закрепляется на стенке пищевода, а через некоторое время (сутки и более) выходит с испражнениями.
РН-метрия имеет ряд противопоказаний, связанных с желудочным кровотечением, ожогами ЖКТ, трудно купируемой гипертонией, сердечной недостаточностью, заболеваниями щитовидной железы или системы кроветворения.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
На УЗИ оценивают состояние паренхиматозных и полых органов, а также сосудов полости живота. Метод неинвазивный, дает возможность быстро и безопасно оценить толщину слизистой, деформацию стенки, выявить язвы (с перфорацией, пенетрацией и без), опухоли желудка, 12-перстной кишки (а также дуоденостаз — застой в ДПК) и изменения других отделов кишечника. Исследование проводят без специальной подготовки, натощак с приемом кипяченной воды в ходе процедуры или по ходу (в сочетании) с колоноскопией.Рентгеноскопия желудка
Рентгеноскопия (динамическое исследование) проводится в реальном времени на рентгеновском аппарате- специальной установке, преобразующей энергию электронов в электромагнитное излучение. Ионизация в разной степени поглощается воздухом, мышцами и костями. Для исследования полых органов применяют взвесь нерастворимой соли бария. По мере продвижения контраста делаются снимки — рентгенография. Серия рентгенограмм демонстрирует моторику желудка. Традиционный метод предполагает использование бария сульфата в качестве контраста. Метод двойного контрастирования выполняется с BaSO4 и воздухом.Зондирование
Используется для изучения секреторной функции. В ходе исследования пациенту вводят перорально (через рот), либо интраназально (через нос) толстый или тонкий аспирационный зонд. Через него извлекают содержимое желудка для изучения в лаборатории. Когда применяют рН- или эндорадиозонд извлекать содержимое не нужно.
Зондирование проводят на голодный желудок. Во время процедуры вводят раздражители (пищу, инсулин, гастрин, гистамин). Достоверность повышается при постоянном извлечении содержимого желудка с помощью отсоса на протяжении всего времени исследования.
Фиброгастродуоденоскопия с биопсией
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) — малоинвазивный метод, в ходе которого хорошо видны стенки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится в сочетании с прицельной биопсией — забором кусочков ткани из нескольких областей желудочной стенки для гистологического исследования. Дополнительно пациенту делают экспресс-диагностику хеликобактерной инфекции и эндоскопическую pH-метрию. Во время обследования применяют спрей с лидокаином или успокоительные препараты. Пациенту, лежащему на левом боку с согнутыми коленями, в полость рта вводят пластмассовую капу. Врач-гастроэнтеролог (или его помощник) аккуратно погружает трубку эндоскопа, оснащенную манипулятором для вращения и камерой. Изображение выводится на монитор и специалист описывает в протоколе все, что видит на экране, определяет наиболее подозрительные участки, с которых проводит забор биоптата.Анализ крови при гастрите
Лабораторная диагностика гастрита включает общий (ОАК) и биохимический анализы крови. ОАК показывает признаки воспаления и анемии (повышение или снижение уровня лейкоцитов, изменение лейкоцитарной формулы; снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, и изменение уровня тромбоцитов). СОЭ обычно повышается. Биохимия крови выявляет повышенный уровень билирубина и ƴ-глобулина, что указывает на гемолиз при В12-дефицитной анемии.Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Исследование выделяет из биоматериала фрагменты ДНК и РНК вирусов или бактерий. С помощью химических реагентов создают условия для копирования конкретного набора нуклеотидов. Используют как дополнительное обследование.Иммунологический анализ
В венозной крови обнаруживают антитела к париетальным клеткам, фактору Касла и гастринсвязывающим белкам. Используется иммунофлюоресцентный метод: антиглобулины, обработанные флюорохромом, взаимодействуют с антителами. Полученный комплекс виден в люминесцентный микроскоп.Определение уровня гастрина
Концентрация в сыворотке гастрина-17 определяется твердофазным иммуноферментным анализом с применением меченых антигенов, сорбированных в лунках планшеток.Анализ кала на скрытую кровь
Реакцией Грегерсена обнаруживают кровь, невидимую даже под микроскопом. Цвет кала меняется на синий или зеленый при взаимодействии компонентов крови с реагентом (смесь бензидина, бария пероксида, уксусной кислоты). Более простой и высокоспецифичный тест — иммунохроматографический (реакция моноклональных антител и гемоглобина человека окрашивает тест-полоску в фиолетовый цвет).
Дифференциальная диагностика
Проводится с целью исключения заболеваний со схожими симптомами:- Язвенной болезни. Отличается повышением содержания соляной кислоты, пепсина и снижением гастрина. Повреждения изначально затрагивают антральный отдел желудка, затем эрозии распространяются на всю слизистую оболочку.
- Гастрита с пониженной кислотностью — в крови нет антител к париетальным клеткам.
- Гастроэзофагеального рефлюкса — отличается повреждением пищевода, отсутствием атрофии желудка и отрицательными результатами серологии.
- Опухолей желудка — видны на УЗИ.
Опасность аутоиммунного гастрита и методика его лечения
Опасность заболевания заключается в быстром переходе атрофической формы в хроническую. Аутоиммунный гастрит поздно начинает проявлять симптомы. Быстродействующее и специфическое лечение, останавливающее выработку антител к собственным тканям, отсутствует. Необходимо как можно раньше обратиться к специалисту и начать лечить аутоиммунный гастрит, чтобы избежать осложнений.Особенности лечения аутоиммунного гастрита
Схема лечения гастрита, вызванного иммунными нарушениями, включает:- соблюдение диеты, уменьшающей раздражение слизистой оболочки;
- лекарственную терапию — препараты способствуют перевариванию, эвакуации пищи из желудка, снятию воспаления и болевого синдрома, восполнению дефицита В12;
- физиотерапию — водолечение и акупунктура оказывают дополнительное противовоспалительное действие.
Диета и режим питания при аутоиммунном гастрите
Необходимо постоянно придерживаться следующих рекомендаций:- Продукты следует готовить на пару, запекать или варить.
- Принимать пищу нужно порциями до 200 г 5-6 раз в сутки.
- Блюдо должно быть теплым (горячее или холодное раздражает желудок).
- Исключить сдобу, алкоголь и газированные напитки, жирную, острую, жареную, маринованную пищу, крепкий чай, кофе и продукты с какао.
Диетические продукты
Список разрешенных продуктов включает:- нежирное мясо, рыбу;
- макаронные изделия из белой муки и блюда из них;
- кисломолочные продукты, молоко;
- крупяные супы и каши;
- овощные пюре, супы и салаты с растительным маслом;
- пюре и соки из некислых фруктов и ягод;
- щелочную минеральную воду и некрепкий чай.
Лекарственная терапия аутоиммунного гастрита
Для воздействия на звенья патогенеза и облегчения симптомов заболевания применяют препараты разных групп.Обезболивающие средства
Облегчают боль спазмолитики и препараты висмута. Нестероидные средства (НПВС) и антациды применять запрещено из-за механизмов их действия. Высокоселективные НПВС способны в малой степени блокировать циклооксигеназу-1 и тормозить восстановление слизистой желудка. Антациды (Маалокс, Алмагель и др.) нейтрализуют соляную кислоту при гипохлоргидрии.Спазмолитики
Лекарственные средства с дротаверином и папаверином (Но-шпа, Юниспаз и т. д.) снижают поступление ионов кальция в клеточную мембрану, расслабляют гладкую мускулатуру и снижают боль. Бускопан снимает спазм, блокируя мускариновые рецепторы к ацетилхолину.Гастротропные средства
При аутоиммунном гастрите применяются гастропротекторы с висмута трикалия дицитратом (Де-нол, Новобисмол, Улькавис, Эскейп). Он образует нерастворимые комплексы с белками и создает защитную пленку на поверхности слизистой желудка.Ферменты
Ферментные препараты восполняют нехватку соляной кислоты и веществ с протеолитической активностью. Назначают натуральный желудочный сок, Креон, Микразим, Ацидин-пепсин и др.Стимуляторы моторики ЖКТ, прокинетики
Лекарственные средства, блокирующие дофаминовые рецепторы и ингибирующие ацетилхолинэстеразу, восстанавливают моторику желудка. Препараты с итопридом и домперидоном (Ганатон, Итомед, Итопра, Мотилак, Мотилиум, Пассажикс и т. д.) облегчают прохождение пищи по отделам желудочно-кишечного тракта и уменьшают приступы тошноты, рвоты, изжоги и метеоризма.Антибиотики
Антимикробные препараты применяются только при наличии Хеликобактер пилори. Предпочтение отдают комбинации амоксициллина и кларитромицина. При неэффективности добавляют нитроимидазол.Витамины
Витаминные комплексы и БАДы восполняют дефицит нутриентов. По показаниям выписывают инъекционный цианокобаламин.
Дополнительное лечение
В качестве дополнительных методов лечения применяют рефлексотерапию и бальнеотерапию. Курс из 10-12 сеансов иглорефлексотерапии обеспечивает дополнительное обезболивание и улучшение состояния пациента. Бальнеотерапия снижает воспаление, стимулирует моторную и секреторную функции желудка. Лечебная минеральная вода подбирается врачом, исходя из жалоб больного и кислотности желудочного сока.Лечение народными средствами
Дополнительно к основному лечению в качестве средств противовоспалительного, спазмолитического, успокоительного действия применяют отвары из мяты, ромашки, фенхеля, валерианы. Продукты пчеловодства содержат много микроэлементов, углеводов и витаминов. Сок алоэ, масло облепихи и прополис оказывают ранозаживляющее действие.Лечить только народными средствами аутоиммунный гастрит нельзя.Осложнения аутоиммунного гастрита Самолечение, пренебрежение диетой приводят к тяжелым осложнениям:
- полной и необратимой атрофии слизистой желудка;
- пернициозной анемии, опасной фуникулярным миелозом (нарушением работы спинного мозга);
- онкологии.
