Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – заболевание, вызванное комплексом причин и поражающее людей всех возрастов. Наибольшую опасность представляют осложненные язвы. Для лечения используют консервативные и хирургические методы.
Язвенную болезнь 12п. кишки вызывают те же причины, что и язву желудка. В большинстве случаев эти заболевания протекают совместно и объединяются в общее понятие гастродуоденальной язвы.
Язва 12-перстной кишки, или дуоденальная, – это дефект эпителия и подслизистого слоя стенки органа. Наиболее часто поражается проксимальный отдел кишки (расположенный ближе к желудку). Длительно протекающий рецидивирующий процесс, характеризующийся появлением таких дефектов, называют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Дуоденальная язва развивается в 2-6 раз чаще желудочной. Мужчины заболевают чаще женщин, однако после 50 лет количество случаев у обоих полов становится примерно одинаковым.
Язва двенадцатиперстной кишки относится к полиэтиологическим заболеваниям. Для ее развития необходимо действие суммы факторов. Все причины можно условно разделить на основные и второстепенные. Их значимость зависит от пола и возраста.
До 95 % всех случаев язвенной болезни ДПК вызваны бактерией Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori). Патогенный микроорганизм вызывает воспаление слизистых оболочек пищеварительного тракта и провоцирует эрозивно-язвенный процесс.
Другая частая причина развития патологии – прием медикаментозных препаратов.
Ульцерогенным (вызывающим язву) действием обладают:
К ведущим этиологическим факторам относят также психологические факторы стресса. Они вызывают функциональное расстройство вегетативной нервной системы. Язвенная болезнь желудка и ДПК относятся к психосоматическим расстройствам.
Факторы риска:
Наиболее часто язвенная болезнь встречается в возрасте 20-40 лет.
Среди второстепенных причин возникновения выделяют наследственную предрасположенность. Такие «семейные» язвы могут прослеживаться в нескольких поколениях рода. Генетические особенности не являются прямой причиной язвы, но создают предпосылки к ее появлению.
Другие второстепенные этиологические факторы:
У пациентов моложе 30 лет преобладающей причиной является генетическая предрасположенность. Для людей среднего возраста (30-50 лет) актуальными причинами язвы 12-перстной кишки становятся стрессы, среди предрасполагающих факторов – вредные привычки. После 60 лет преобладают лекарственные язвы.
Выявлены категории людей, более других подверженные заболеванию.
В их число входят:
В группу риска входят также мужчины в возрасте от 20 до 40 лет.
Патогенез язвенной болезни 12-перстной кишки включает нарушение баланса между защитными механизмами и агрессивными факторами, влияющими на слизистую оболочку.
Запускаются патологические механизмы:
Самая частая локализация язвы – луковица двенадцатиперстной кишки. Морфологически дефект отличается округлой формой, имеет размер от 5 мм до 5 см, чаще одиночный. Хронические (каллезные) язвочки имеют приподнятые омозолелые края.
Симптомы и проявления язвы у взрослых протекают со сменой фаз обострений и ремиссий. На ранних стадиях болезнь может не иметь симптомов. Иногда беспокоит дискомфорт и тяжесть в животе после еды.
Постепенно клинические признаки нарастают, появляются жалобы на:
Стихание симптомов отмечается после еды, при приеме антацидных или спазмолитических средств.
Течение язвы 12-перстной кишки включает несколько стадий. Каждая из них имеет характерные признаки:
У части больных дуоденальная язва начинается остро, без скрытого периода. У детей в 15% случаев болезнь протекает бессимптомно. Для детского и юношеского возраста более характерна атипичная симптоматика – боли неритмичные, ноющие, разной локализации.
Без правильного и своевременного лечения ежегодные рецидивы бывают у 75% пациентов. Регулярная поддерживающая терапия позволяет снизить частоту обострений до 75%. Ухудшения бывают весной и осенью и длятся 6-8 недель.
По тяжести различают:
Спровоцировать обострение может значительная физическая нагрузка, сильный стресс, погрешности в питании, злоупотребление алкоголем, острые инфекции пищеварительного тракта, прием некоторых лекарств.
В международной классификации МКБ 10 язва 12п. кишки кодируется как К 26 и включает 9 уточняющих подразделов.
Существует также несколько клинических классификаций:
В особую группу выделяют вторичные или симптоматические язвы, возникающие на фоне других болезней или состояний.
Они бывают:
Нередко встречаются сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Без своевременной медицинской помощи нередко развиваются осложнения болезни.
К ним относятся:
Перфорация и кровотечение требуют экстренной госпитализации пациента.
Перфорация, или прободение, – это разрыв стенки кишки с выходом содержимого в брюшную полость.
Наблюдается в 6-20 % случаев среди заболевших.
Чаще возникает у пациентов 30-40 лет, но может развиваться и у ребенка или подростка. 85% перфоративных язв локализуется в луковице ДПК.
Симптомы прободной язвы появляются внезапно. Возникает резкая («кинжальная») боль в животе. Мышцы брюшной стенки сильно напряжены. Общее состояние стремительно ухудшается – пульс становится частым, слабо наполненным, появляется бледность и потливость. Тяжелым осложнением перфорации может быть перитонит (воспалительный процесс в брюшной полости).
Атипичная клиника наблюдается при «прикрытой» перфорации. Спаечный процесс вокруг прободной язвы ограничивает очаг воспаления. В этом случае резкая боль стихает через 1-2 минуты. Сохраняется небольшая ригидность мышц живота и локальная болезненность.
Кровотечение из 12-перстной кишки бывает явным и скрытым. Основные признаки осложнения – появление дегтеобразного стула (мелена) и общие симптомы кровопотери (снижение давления, учащение пульса, снижение уровня гемоглобина и объема циркулирующей крови, развитие геморрагического шока).
При небольшом объеме кровопотери клинических проявлений может не наблюдаться. Осложнение удается определить по анализам (снижение гемоглобина, появление «скрытой» крови в кале).
Рубцовое сужение просвета кишки нарушает эвакуацию пищевого комка в тонкий кишечник. Умеренный стеноз проявляется усиленной перистальтикой и гипертрофией мышечного слоя стенок желудка. Так организм пытается компенсировать.
При декомпенсированном стенозе у пациентов наблюдается рвота, общее истощение и обезвоживание. Осложнение требует хирургического вмешательства.
Диагностика включает клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. При осмотре выявляется астеничное телосложение пациента, сниженная масса тела, белый налет на языке. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастрии.
В общем анализе крови и исследовании кала (копрограмме) изменения наблюдаются, если язва кровоточит (снижается уровень гемоглобина, в кале появляются примеси крови). Для установления причины заболевания проводится тест на Хеликобактер.
Рентгенография с применением бариевой взвеси также выявляет язвенный дефект (характерный рентгенологический симптом «ниши» на снимке) или сужение просвета кишки в месте рубца.
Наиболее достоверный диагностический метод – ФГДС.
Эндоскопическое исследование позволяет визуально оценить:
С помощью гистологического анализа взятых в процессе изучения образцов ткани язвенного дефекта исключают онкологию.
Дифференциальную диагностику проводят с гастритом, язвой желудка и панкреатитом. Для исключения патологии поджелудочной железы делают УЗИ органов брюшной полости.
Тактика и выбор схемы лечения зависит от причины патологии, ее выраженности и наличия осложнений. Обязательное условие, без которого нельзя добиться клинического выздоровления при любой форме болезни, – правильное питание и отказ от вредных привычек на всю жизнь.
Неосложненную язву можно лечить амбулаторно. Выраженное обострение или развитие осложнения требуют планового или экстренного помещения в стационар с дальнейшей тактикой лечения по ситуации.
Основные способы лечения обострения язвы – медикаментозная терапия, назначение диеты. Одновременно используют методы народной медицины (с разрешения врача и под его контролем).
Если этиологическим фактором язвы признана психосоматика или она усугубила течение болезни, пациенту показана психотерапия. Хирургические операции проводят при тяжелых осложнениях. В подострой стадии и в период ремиссии назначается физиотерапия.
Терапевтическое лечение язвы 12-перстной кишки направлено на:
Для уменьшения агрессивного воздействия соляной кислоты и пищеварительных ферментов на поврежденную слизистую кишечной стенки используют средства, снижающие секрецию желудочного сока.
Схема лечения язвы 12-перстной кишки включает препараты нескольких групп:
Неселективные холинолитики (атропин, платифиллин) дают серьезные побочные эффекты и вызывают привыкание (зависимость), поэтому в последние годы для лечения язвы не используются.
Препараты улучшают защитные свойства слизистой оболочки, обладают цитопротективным действием, повышают регенерацию эпителия. В эту группу входят:
Для достижения стойкого эффекта при хеликобактерной язве препараты висмута, проявляющие антихеликобактерную активность, назначают в комплексе с антибиотиками.
Для уменьшения активности соляной кислоты и защиты слизистой оболочки назначают антациды – «Алмагель», «Фосфалюгель», «Гастал», «Маалокс», «Протаб».
С целью нормализации моторики ЖКТ назначают «Метоклопрамид», «Мотилиум». Пациентам с повышенной эмоциональной лабильностью показаны небольшие дозы транквилизаторов («Тазепам», «Феназепам»), атипичные нейролептики («Эглонил»).
Назначение комбинации антибиотиков показано при язве ДПК, вызванной бактерией Н.pylori. Для эффективного подавления роста возбудителя их назначают в комплексе с антисекреторными средствами.
Лекарственные средства первой линии включают омепразол, кларитромицин, амоксициллин, препарат висмута. Но у многих больных выявляется резистентность Н.pylori к кларитромицину.
В таких случаях применяется вторая линия, которая включает омепразол, «Де-нол», метронидазол, тетрациклин.
Острый приступ язвенной болезни – повод для незамедлительного обращения к специалисту.
Неотложная доврачебная помощь на догоспитальном этапе включает:
Питание должно быть щадящим – протертые каши и супы, кисели. Пользоваться теплой грелкой, как обезболивающим средством, не нужно. Если приступ вызвала язва, осложненная кровотечением или перфорацией, тепло только ухудшит ситуацию.
Правильно подобранное питание – обязательное условие лечения язвы любой этиологии. Меню для пациента рекомендует врач-гастроэнтеролог или диетолог.
Для пациентов, страдающих язвой двенадцатиперстной кишки, разработана особая диета с высоким содержанием белка и легко усваиваемых жиров. Она ускоряет рубцевание, снижает выработку соляной кислоты, нормализует моторику тонкого и толстого кишечника.
Питаться больным нужно небольшими порциями и часто (5-6 раз в день). Все блюда механически щадящие. Пищу употребляют теплой.
Продукты можно варить, запекать без корочки, тушить или готовить на пару. Исключают перекусы всухомятку (особенно в ночное время), а также прием пищи лежа.
Все продукты в рационе больного должны легко усваиваться, содержать много белка, разнообразные витамины и микроэлементы.
Меню и диета при язве 12-перстной кишки включает:
Можно пить щелочную минеральную воду без газа, кисели, некрепкий чай.
Из меню исключают еду, оказывающую агрессивное воздействие на слизистую ДПК.
Запрещено употреблять:
Нельзя пить крепкий чай, кофе, спиртное, какао, сладкие газированные напитки, кислые соки.
С лечебной целью назначается диета №1 по Певзнеру. Ее принцип – максимально щадящее действие на слизистую, с одновременным обогащением организма необходимыми веществами. Допустимое количество поваренной соли – 6-7 г в сутки.
Диета №1 при язвенной болезни щадит эпителий желудка и кишечника, помогает ускорить заживление.
Однако малое количество растительной клетчатки в рационе может вызвать запоры. Диета 1а и 1б, которую назначают в остром периоде, считается физиологически неполноценной. Ее рекомендуют придерживаться не более 2-3 дней.
В остром периоде язвы показана диета №1а. Вся еда подается в жидком или полужидком виде. В меню входит молоко, молочные слизистые супы, жидкие протертые каши и пюре, омлеты и суфле на пару, кисель. Соль ограничивают до 5 г в сутки.
В подострой стадии язвы переходят на стол 1б. Меню несколько расширяют – можно есть паровые котлеты из нежирного мяса и рыбы, овощные пюре, белые сухари (до 100 г в сутки). Питаться нужно 4-5 раз в день.
Диета при язве двенадцатиперстной кишки должна обеспечивать суточное количество калорий и витаминов. Примерный рацион пациента на неделю.
Понедельник:
Вторник:
Среда:
Четверг:
Пятница:
Суббота:
Воскресенье:
По мере улучшения состояния рацион постепенно расширяют.
Несмотря на большое количество ограничений, питание при язве 12-перстной кишки нужно делать не только полезным, но и вкусным. При приготовлении важно учитывать индивидуальную непереносимость отдельных продуктов и их совместимость.
Диета при язве двенадцатиперстной кишки включает в меню супы на овощных бульонах.
Для приготовления свекольного супа понадобятся:
Отваренную свеклу, свежий картофель и лук нарезают кубиками. Морковь натирают на терке. Все продукты варят на медленном огне до готовности. В конце добавляют немного соли и укроп. Перед подачей заправляют некислой сметаной.
На второе можно приготовить индейку с кабачком.
Для этого блюда понадобится:
Запекать в духовке на противне в течение 60 минут.
На десерт хорошо подойдет суфле из сладких ягод – малины, клубники и пр. Половину стакана свежих ягод моют и перетирают через сито. Добавляют 1-2 столовые ложки сахара и варят на медленном огне до загустения.
Взбивают 3 яичных белка и соединяют с остывшими ягодами. Раскладывают смесь в формы и запекают 15 минут.
В острой стадии язвы стол 1а назначается на 2-3 дня. Общая продолжительность диеты №1 при обострении составляет до 2 недель.
В стадии ремиссии можно вернуться к общему столу. Сохраняется ограничение на острые, соленые, жирные, копченые блюда, соленья и маринады, крепкий кофе, чай, фабричные соки, газированные и алкогольные напитки.
Полный отказ от пищи и специальные диеты для похудания в остром периоде язвы противопоказаны. Однако многие пациенты в период обострения опасаются принимать пищу и теряют вес.
Кроме того, из рациона исключают сдобу, жирные и копченые блюда. Калорийность меню при диете 1а и 1б несколько снижена, что тоже способствует похудению.
Рецепты народной медицины, рекомендованные лечащим врачом, помогают облегчить симптомы язвы кишечника и ускоряют заживление.
Хорошим эффектом обладают:
Противопоказаны при язве горечи и пряные приправы (настой полыни, имбирь).
Лечиться народными способами можно только с разрешения врача и под его контролем. Эти рецепты не заменяют рекомендаций доктора и приема лекарств.
Лечить осложнения язвы 12-типерстной кишки необходимо в больнице. Перфорация и кровотечение – показания к экстренной операции, если нет возможности его остановить эндоскопическим методом. Плановые хирургические вмешательства проводятся при малигнизации язвы и рубцовом стенозе.
Основные виды хирургических вмешательств при язве 12-перстной кишки с осложнениями – ушивание и иссечение дефекта. В последние годы чаще используются методы эндоскопической и лапароскопической хирургии. Однако если язву осложняет разлитой перитонит или обильное кровотечение, проводят открытые лапаротомические операции.
При часто рецидивирующих язвах, осложненных рубцовым стенозом, показана селективная проксимальная ваготомия и пилородуоденопластика. Операция подразумевает удаление части веточек блуждающего нерва и восстановление дуоденального канала.
Первые 24 часа пациенту показан голод и постельные режим. На 2 день с разрешения врача можно выпить до 100 мл воды, на третий – до 0,5 л.
Параллельно назначается парентеральное питание – капельное внутривенное введение необходимых организму веществ.
Далее назначается диета 1а. Через 2-3 дня, при условии хорошего самочувствия, пациента переводят на стол 1б. Еще через 2 недели можно постепенно расширять рацион – начинать есть нежирное мясо, запеченные овощи, рыбу, блюда из творога.
В обязательном порядке назначают медикаментозное противоязвенное лечение. Ограничивают физические нагрузки. Полностью исключают курение и алкоголь.
Бывает:
Первичная профилактика позволяет предупредить развитие язвы у здоровых людей.
Она включает:
В рационе должно быть больше фруктов, ягод и овощей, белков и витаминов.
Для предупреждения обострений и негативных последствий язвы необходимо исключить провоцирующие факторы, а также регулярно проходить диспансеризацию.
В осенне-зимний сезон показаны курсы противорецидивной терапии. Их можно проводить в домашних условиях по назначению лечащего врача.
Чтобы не допустить рецидива язвы после операции, необходимо исключить влияние провоцирующих факторов, придерживаться диеты и вести здоровый образ жизни.
Таким пациентам показаны:
Люди, перенесшие операцию по поводу язвы 12-перстной кишки, обеспечиваются диспансерным наблюдением. Не реже 2 раз в год им предоставляется возможность проходить обязательное обследование у терапевта или гастроэнтеролога.
При своевременной и грамотной терапии прогноз болезни благоприятный. В педиатрии полного выздоровления удается добиться практически в 100% случаев. У взрослых правильный алгоритм лечения позволяет достигать ремиссии более чем на 5 лет.
Закончила Казанский государственный медицинский университет им. С. В. Курашова в 1999 году по специальности "Лечебное дело"....