Принципы лечения нарушений липидного обмена

Содержание
Автор: Людмила Жаворонкова - дерматовенерология
Поскольку сегодня нарушения липидного обмена уверенно набирают силу, их рост заставляет искать пути коррекции патологии. Здесь и снижение уровня холестерина, и балансировка рациона питания с контролем пищевого поведения, посредством управления лептином и другими гормонами жировых клеток. Подробнее с принципами лечения нарушений липидного обмена вас познакомит статья.

Снижение холестерина

Одним из эффективных способов коррекции нарушений липидного обмена считается снижение общего холестерина до нормы и профилактика его возможного повышения в будущем. Причем речь идет не только о коррекции общего холестерина, но и об одной из его фракций – липопротеидов низкой плоскости (ЛПНП). Но гарантирует ли такая балансировка активное долголетие? Улучшает ли качество жизни? Давайте, посмотрим на примере исследований CARE.

В эксперименте было доказано, что минимизация уровня низкоплотных холестеринов ниже 3,2 ммоль/л не ухудшает ситуацию и не угрожает жизни человека. Но одновременно, исследования  POST-CABGT, в которые включались больные после операции аортокоронарного шунтирования, доказывали отсутствие необходимости в повторных вмешательствах в 30% случаев, если уровень ЛПНП снижался до 2,6 ммоль/л (сравнение проводили с уровнем липидов в 3,4 -3,5 ммоль/Л).

Примерно такие же данные были получены при исследовании CARS, которые были направлены на пациентов с ИБС. Брали группу с относительной нормой общего холестерина (от 4,1 до 5,6 ммоль/л) и группу со средним уровнем низкоплотных липидов (3,17 ммоль/л). таким образом, сегодня можно считать, что минимизация уровня холестерина является целью терапии при вторичной профилактике ИБС. В ЕС считают такой целью достижение уровня ЛПНП менее 3,0 ммоль/л, а в Штатах – менее 2,6 ммоль/л.

Есть два основных способа добиться этой цели: лекарства и диета. Но любую коррекцию необходимо начинать с устранения факторов риска, способствующих развитию атеросклероза: курение, алкоголь, стресс, малоподвижный образ жизни. Плюс – балансировка ИМТ с участием лептина. В случае нарушений жирового обмена, которые развиваются на фоне гипотиреоза, нефорозов, метаболического синдрома – прежде всего, следует устранить первопричину патологии.

Диетотерапия

Коррекция пищевого поведения, аффилированная с лептином, является одним из основных способов немедикаментозной терапии. Ее суть – ограничение жиров животного происхождения и легкоусвиваемых углеводов, минимизация калорийности питания. Есть данные эксперимента от Veterans Administrations, где пациентам была предписана диета с увеличенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот и минимумом содержанием животных жиров в сравнении с пациентами, которые практиковали стандартную североамериканскую диету.

Такая схема питания в течение 8 лет привела к падению уровня общего холестерола почти на 13%, снизила частоту возникновения инфарктов миокарда на 20%. При этом не отмечено снижения общей смертности в какой-либо из наблюдаемых групп больных.

В исследовании Finnish Mental Hospital Study за 6 лет почти у 500 пациентов обоего пола в возрасте от 35+ до 65 лет гипохолестериновая диета снизила уровень холестерина на 15%. При этом достижение среднего уровня общего холестерола (5,8 ммоль/л) не вызывало достоверного снижения общей смертности или смертности от сердечно-сосудистых патологий.

В исследовании DART, включавшем более 2000 пациентов в возрасте  55+, соблюдение диеты в течение пары лет снизило недостоверно уровень общей смертности и смертности от ИБС. Однако нефатальная ишемия даже чаще встречалась в группе больных, которые соблюдали диету. Самое крупное исследование, проведенное Minnesota Coronary Survey, включавшее около 5000 пациентов обоего пола и любого возраста с исходным уровнем общего холестерина 5,3 ммоль/л, показало, что только гипохолестериновая диета дала минимизацию уровня общего холестерола почти на 15% в сравнении с контрольной группой. Это исследование не показало падение числа сердечно-сосудистых патологий и минимизацию общей смертности.

Таким образом, получается, что терапию пациентов с гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией следует начинать с устранения факторов риска и первопричин патологии, а уже затем – подключать гипохолестериновую диету. Если же диета эффективна, рассматривать ее в качестве единственного способа коррекции можно лишь в случае, когда пациент способен соблюдать ее до конца дней.

Но и здесь пациентам с ИБС в период обострения патологии и при выраженной гиперхолестеринемии наряду с соблюдением диеты одновременно назначают гипохолестеринемические препараты в индивидуальных дозах. Нормализация уровня показателей жирового обмена только за счет диеты невозможна, а несвоевременное начало терапии приводит к развитию серьезных осложнений.

При отсутствии остроты момента и немедикаментозной терапии в течение максимум трех месяцев подключается лекарственная коррекция. Гиполипидемические препараты любого класса не означают отказ от диеты, напротив, подобная терапия становится только эффективнее на фоне диеты.

Статины

Ещё по теме:
Церебральные сфинголипидозы
Собирательный термин сфинголипидозы – это целая группа патологий, которые отличаются аномальным обменом веществ в части липидов и нарушенным метаболизмом. О...
Нарушение липидного обмена: виды, причины
Патологические состояния, которые обусловлены нарушением жирового обмена – обширная группа. У всех на слуху наиболее «популярные» представители: атеросклероз, сахарный диабет,...
Сегодня используют пять основных классов лекарств, которые действуют с учетом наличия побочных эффектов, противопоказаний и эффективности при том или ином типе нарушений жирового обмена. Основной класс – статины, но кроме них работают:

  • никотиновая кислота;
  • фибраты;
  • секвестранты желчных кислот;
  • антиоксиданты.
Подчеркнем, что в настоящее время влияние на общую смертность, развитие осложнений от сердечно-сосудистых заболеваний, смертности от них доказано только для статинов. Механизм их действия основан на ингибировании фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А (ГМГ-ко-А)-редуктазы. В печени и кишечнике блокируется синтез холестерола, а статины минимизируют  внутриклеточные запасы вещества. Это вызывает формирование повышенного количества рецепторов к липопротеинам низкой плотности и стимулирует удаление их из плазмы. Есть сведения о влиянии статинов на агрегацию тромбоцитов и эндотелий сосудов, но до конца этот механизм не изучен.

Эффект статинов призван снизить  концентрацию низкоплотных липидов и общего холестерола. Высокие дозы статинов существенно минимимизируют уровень триглицеридов, что позволяет им конкурировать с фибратами. Сегодня в РФ зарегистрированы:

  • Ловастатин;
  • Симвастатин;
  • Правастатин;
  • Флювастатин;
  • Аторвастатин;
  • Церивастатин.
Считается, что доза Симвастатина в 10 мг ориентировочно равна 20 мг Ловастатина или Правастатина и 40 мг Флювастатина. Двукратное повышение дозы статинов по отношению к первоначальной  дополнительно снижает общий холестерин на 5, а ЛПНП – на 7%. При этом рост концентрации холестерола не коррелируется дозой препарата. Статины используют для профилактики ИБС, как первичной, так и вторичной (у пациентов с доказанной ИБС).

Повод для назначения статинов

Эффективность назначения статинов коррелируется не только уровнем исходных показателей жирового обмена. Важнейшую роль играет суммарный риск развития осложнений сердечно-сосудистых патологий и клиники заболеваний. Например, у пациентов с острым коронарным синдромом лечебный эффект от статинов более выражен, чем у пациентов со стабильной стенокардией, при более агрессивной тактике. Статины, как Аспирин и β-блокаторы, прямо влияют на прогноз патологии у пациентов с ИБС. Доказана и эффективность статинов и в профилактических целях.

Многочисленные исследования подтверждают результативность лечения и профилактики статинами ИБС. При этом назначение статинов при вторичной профилактике более выражено и экономически более оправданно. Это значит, что статины у пациентов с диагностированной ИБС в сочетании с  нарушением липидного обмена применяются у всех пациентов. Эффективность лекарств этой группы у пациентов выраженной дислипидемии выше. Развитие коронарной недостаточности  у пациентов с ИБС на фоне нормы показателей жирового обмена говорит о мультифакторности генеза осложнений и акцентирует внимание не только на уровне обменных нарушений, но и на комплексе факторов, главным из которых считается симптоматика обострения патологии.

Одним из серьезных триггеров эффективности гипохолестеринемических препаратов в профилактике ИБС считается их способность тормозить прогресс или стимулировать регресс атеросклероза. Эти эффекты подтверждены измерением диаметра сосудов артериографически или внутрисосудистым УЗИ. Исследования MAAS у пациентов с ИБС говорит  о том, что  терапия Симвастатином в дозе 20 мг на протяжении четырех лет позволило достоверно снизить развитие новых стенозов коронаров и регресс уже имевшихся более чем на 50%.

Торможение прогресса патологии или регресс атеросклероза достигаются интенсивной гипохолестеринемической терапией при существенной минимизации концентрации ЛПНП. Наибольшей гипохолестеринемической активностью в равной мере обладают Симвастатин и Аторвастатин в аналогичных дозировках. По данным SMAC использование препаратов в дозе 10-20 мг в сутки дает возможность у половины пациентов с ИБС и исходным уровнем низкоплотных липопротеинов от 4,2 до 7,8 ммоль/л достичь целевого уровня за полтора года лечения.

При этом эффект Аторвастатина наступал чуть раньше, через 4 месяца уже был эффект почти у половины пациентов, тогда как при использовании Симвостатина – только у 30%. К концу года разница нивелировалась. Это доказало выраженную гипохолестеринемическую активность обоих препаратов и примерно одинаковый эффект через год. При этом стоимость Симвастатина ниже Аторвастатина, что стоит учитывать.

Никотиновая кислота

Другим важным гиполипидемическим лекарственным препаратом, который применяют для балансировки жирового обмена, является никотиновая кислота и ее производные (ниацин). Преимущество этого вещества в том, что он работает без ошибок. Наряду с минимизацией концентрации общего холестерина и низкоплотных протеинов снижается концентрация триглицеридов и успешно растет уровень ЛПВП. Кроме того, эти препараты имеют и иные преимущества:

  • снижают уровень липопротеина «а», который сам по себе является фактором риска развития инфаркта или инсульта;
  • минимизируют уровень ЛПНП, влияя на мелкие, наиболее атерогенные их частицы;
  • увеличивают концентрацию ЛПВП за счет фракции ЛПВП2, которая считается максимально активной в смысле удаления липидов из бляшек, тем самым блокируя прогрессирование атеросклероза.
Таким образом, минимизируется риск сердечно-сосудистых осложнений, общей смертности, если используют Нианацин. В Штатах сравнили ряд лекарственных средств, и казалось, что у мужчин от 30 до 65 лет, у которых был хотя бы один сердечный приступ, никотиновая кислота стала единственным средством, способным минимизировать число нефатальных инфарктов примерно на треть, а инсультов – на четверть. Число госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений снизилось на 12%, а необходимость оперативных вмешательств – почти на 50%. К сожалению достоверных данных о снижении смертности не получили.

Серьезным плюсом средств из группы никотиновой кислоты является их небольшая стоимость. Сегодня наиболее востребованы медленно высвобождающиеся формы никотиновой кислоты, которые обеспечивают длительное и постепенное высвобождение активного соединения, что минимизирует побочные эффекты. К таким лекарственным средствам относятся:

  • комбинация никотиновой кислоты с полигелем;
  • капсульная никотиновая кислота с инертным наполнителем;
  • никотиновая кислота в матрице из тропического воска (Эндурацин).
Эффективность препаратов группы немного различна: биодоступность Ниацина пролонгированного действия с восковой матрицей в два раза выше, чем с дозированным высвобождением. От этого эффективность Эндурацина в дозе 1500 мг в сутки по отношению к липопротеинам и высокой, и низкой плотности даже чуть больше, чем при приеме 3000 мг Ниацина с пролонгированным высвобождением.

Максимальная суточная доза препаратов никотиновой кислоты не превышает 6 г, а для эндурацина — 3 г. Общая особенность всех препаратов этой группы – необходимость медленного увеличения дозы под контролем показателей жирового обмена даже с учетом хорошей переносимости. Терапию начинают с 500 мг в день на протяжении недели, затем кратность увеличивают до двух раз, через три недели доза корректируется в соответствии с показателями липидного обмена. Для минимизации побочных эффектов лекарства принимают во время еды, а при симптомах гиперемии добавляют небольшие дозы Аспирина (100—325 мг). Это снижает симптоматику  впервые трое суток до полного исчезновения в будущем.

В числе побочных эффектов отмечают приливы жара и кожный зуд, плюс – гиперестезии и парастезии, диспепсия, запоры, тахикардия,  вертиго,  атаксия, сухость дермы, нарушение пигментации кожи. Таких негативных проявлений не более 7%. Для контроля за нежелательными осложнениями со стороны печени ежемесячно проводятся биохимические исследования. Подташнивание или иные негативные симптомы требуют отмены препарата, анализ на печеночные пробы. При этом обязательно тестируется сахар крови и мочевой кислоты.

Другие препараты

Использование препаратов иных лекарственных групп – фибраты, секвестранты желчных кислот и антиоксиданты – тоже дают возможность улучшить показатели  жирового обмена. Но и сегодня нет данных об их влиянии на общую смертность, фатальных исходах от сердечно-сосудистых патологий, сердечных осложнениях, частоте госпитализаций и оперативных вмешательствах.

Поделиться:

Автор статьи
Людмила Жаворонкова, дерматовенерология

Образование: высшее. В 1976 году закончила ГМИ им. С. М. Кирова, специальность – «лечебное дело», диплом А-1, № 620803 от 26...

Принципы лечения нарушений липидного обмена
  • Раздел:Обмен веществ

Задать вопрос

Оставьте свое сообщение и контакты для связи.
Мы с вами обязательно свяжемся.