Пиквикский синдром: что это такое, диагностика, лечение
Автор: Людмила Жаворонкова - дерматовенерология
Ожирение приобретает масштабы пандемии, что не может не вызывать тревоги, поскольку в патологический процесс вовлекаются практически все внутренние органы и системы. Объясняется это просто: жировая ткань – источник гормонов, контролирующих пищевое поведение человека. Например, лептин тесно аффилирован с метаболизмом, а значит, имеет связь со многими биоактивными веществами. Таким образом, переедание или недоедание становятся триггерами множества патологий, в том числе – дыхательной системы. Речь идет о синдроме гиповентиляции на фоне ожирения или Пиквикском синдроме, которому посвящена эта статья.
Что такое Пиквикский синдром
Под этими патологическим состоянием принято понимать хроническую гиповентиляцию легких у пациентов с ожирением, ИМТ которых > 30 кг/м2 и гиперкапния РаСО2 > 45 мм рт. ст., необъяснимая ничем, кроме существенной прибавки веса. При этом, несмотря на то, что теоретически гипоксемия не всегда сопровождает гиперкапнию, но практическое насыщение крови кислородом у таких пациентов снижается. Еще одной особенностью лептиновой гиповентиляции является ночное апноэ. Однако могут быть только дыхательные нарушения центрального характера. Одно другого не исключает.
Хотя достаточно часто встречается комбинация хронизирующейся недостаточной вентиляции легких и остановка дыхания во время сна из-за абструкции на фоне ожирения, не нужно равнять эти патологические состояния. Первые клинические наблюдения пациентов с нарушенной функцией дыхания, длительно существующим легочным сердцем, патологической сонливостью в дневное время и лишними килограммами, позволили считать, что вся симптоматика может быть объяснена измененной вентиляцией легких на фоне ожирения. Однако позднее были описаны специфические респираторные нарушения в ночное время, как следствие обструктивных изменений верхних этажей легочного дерева. Это поменяло отношение врачей к сути Пиквикского синдрома и позволило сформулировать концепцию ночного апноэ.
Связь апноэ и Пиквикского синдрома
Если внимательно присмотреться к тучному сонному слуге Джо из романа Диккенса, именем которого и назван Пиквикский синдром, становится ясно, что у него тяжелая хроническая дыхательная недостаточность с синдромом ночного апноэ. Это позволило одним считать обе патологии синонимами, а другим – выделять апноэ в качестве самостоятельного симптома ожирения. Истина, как всегда, где-то посередине. С одной стороны, мы видим многих пациентов с проявлениями и хронической дыхательной недостаточности, и с апноэ по ночам, а с другой, даже очень тяжелое обструктивное апное не всегда сопровождается хронической гиповентиляцией.
Патофизиология ожирения, которое провоцирует гиповентиляцию, по всей видимости – это сочетание ограниченной легочной вентиляции, нарушенной респираторной механики, хронического утомления дыхательных мышц и сбоя центральных механизмов регуляции дыхания. Иными словами, все перечисленные провоцирующие моменты становятся триггерами хронической гиперкапнии.
Роль лептина
В последнее время пристальное внимание уделяется роли лептина в развитии гиповентиляции на фоне ожирения. Гормон жировой ткани, отвечающий за чувство насыщения, это регуляторный полипептид. Поскольку в гипоталамусе, через центры которого лептин управляет пищевым поведением человека, ядра, контролирующие питание и дыхание, располагаются рядышком, активируются они в условиях гипоксии практически одномоментно, усиливая респираторную чувствительность к высокой концентрации СО2 в крови.
Рост уровня гормона жировых клеток у пациентов с лишними килограммами в норме провоцирует увеличение вентиляции легких, что расценивается как защитный механизм, позволяющий пациентам с лишними килограммами поддерживать РаСО2 на нормальном уровне. Более высокая концентрация лептина в кровотоке при хронической гиперкапнии, наоборот, не ведет к адекватному увеличению вентиляции легких. Это значит, что низкая индивидуальная чувствительность рецепторов дыхания к лептину является вероятным механизмом формирования синдрома недостаточной вентиляции легких на фоне лишних килограммов.
Ожирение и гиповентиляция
Одной из особенностей синдрома гиповентиляции на фоне ожирения является усиление дыхательных расстройств в ночное время. Объясняется это тем, что обструкция верхних дыхательных путей усугубляется давлением абдоминального жира на диафрагму в положении лежа. Плюс – бесконтрольное дыхание во сне с минимальной чувствительностью рецепторов к гипоксии и гиперкапнии на фоне снижения тонуса дыхательных мышц. Видимо, связь межу апноэ и лептиновой гиповентиляцией в результате ожирения существует, но она неоднозначна со сложным физиологическим механизмом.
С одной стороны, ожирение – триггер апноэ, с другой – оно стимулирует развитие метаболической дисфункции, например, сахарного диабета 2. Это так называемый порочный круг, при котором апноэ провоцирует нарушение углеводного обмена, что в свою очередь ведет к ожирению, гиповентиляции и параллельно утяжеляет обструктивное дыхание по ночам. Кроме того, гиповентиляция нарушает газообмен, нагружает дыхательную функцию, мускулатуру и способствует дальнейшему снижению чувствительности дыхательного центра к гиперкапнии и гипоксемии. Получается, что тяжесть обструкции помогает быстрее сформироваться хронической дыхательной недостаточности.
Необходимо отметить следующее: хроническая гиповентиляция формируется на фоне лишнего веса, но сам по себе ИМТ слабо влияет на хронизацию дыхательной недостаточности. При этом у пациентов с гиперкапнией, которая возникает в дневное время, к ночи ситуация усугубляется, а величина РаСО2 в дневное время коррелируется тяжестью ночной обструкции. Кроме того, дыхательная недостаточность на фоне ожирения неоднородна по своей природе у разных пациентов, поэтому и коррекция Пиквикского синдрома вариабельна.
Две группы пациентов с ожирением
Считается, что пациенты с синдромом гиповентиляции на фоне и апноэ по ночам делятся на две большие группы:
- апноэ-зависимымые;
- апноэ-независимые.
Если первые при развитии хронической дыхательной недостаточности легко приводят газообмен в норму при устранении ночного апноэ, то вторым необходимо комбинрованное лечение препаратами разных фармгрупп. При этом хроническая гиповентиляция и ночная обструкция дыхания ассоциированы друг с другом, но являются отдельными синдромами.
Точной статистики о распространенности синдрома гиповентиляции на фоне ожирения нет, но косвенно можно говорить о менее, чем 1% Пиквикского синдрома у пациентов с обструктивным апноэ ночью. Однако клинические наблюдения говорят о том, что гиповентиляция является основным триггером хронической гиперкапнии.
Диагностика Пиквикского синдрома
Заподозрить патологию достаточно просто клинически. Пациент с выраженной тучностью, одышкой при физических нагрузках, постоянным чувством разбитости, сонливости, с тревожным сном, сопровождающимся храпом, головными болями по утрам, ухудшением памяти. При физикальном осмотре обращает на себя внимание цианоз, нередко – пастозность ног. При этом выраженное тахипноэ у такого пациента может отсутствовать, а небольшое увеличение частоты дыхания не соответствует тяжести имеющейся дыхательной недостаточности. Получается, что пациенты не только не могут, но и не хотят дышать.
В общем анализе крови – вторичный эритроцитоз. Анализ кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови дает типичную симптоматику:
- компенсированный дыхательный ацидоз;
- гиперкапния;
- гипоксемия.
Инструментальные методики показывают минимизацию легочных объемов, легочную гипертензию, гипертрофию правых камер сердца с последующим их расширением. Во время сна выявляется синдром ночного апноэ с существенной гипоксией, иногда с сатурацией кислорода ниже 50%. При отсутствии обструкции во время сна отмечается гиповентиляция.
К сожалению, неинвазивные методики мониторинга уровня СО2 во время сна, не получили в России широкого распространения, поэтому для диагностики гиповентиляции используют простой критерий: регистрацию гипоксемии с сатурацией кислорода <90% длительностью >5 минут, с минимальным значением SpO2 на этом отрезке ≤85% в отсутствии обструктивных нарушений дыхания.
Хотя развитие хронического легочного сердца в отсутствии адекватного лечения считается типичным осложнением синдрома гиповентиляции на фоне ожирения, диагноз хронической сердечной недостаточности у таких пациентов не всегда очевиден. Одышка в этом случае является не маркером застойных явлений в малом круге кровообращения, а результатом растущего давления абдоминального жира на диафрагму в горизонтальном положении.
Отеки же – результат лишнего веса, варикоза и лимфостаза, поэтому назначение диуретиков в данном случае не всегда необосновано. Следствием такого лечения становится метаболический алкалоз, что автоматически провоцирует накопление СО2.
Лечение гиповентиляции
Для коррекции гиповентиляции на фоне ожирения используют дыхательные аналептики, среди которых наиболее перспективны Медроксипрогестерон и Ацетазоламид. Первый повышает чувствительность дыхательной системы к гиперкапнии, что ведет к возрастанию легочной вентиляции, снижению РаСО2 и возрастанию РаО2, что и обуславливает частое назначение препарата пациентам с хронической гиповентиляцией.
Но надо помнить о том, что такая терапия чревата риском тромбозов и тромбоэмболий из-за того, что вязкость крови априори изменена из-за ожирения, поэтому во многих случаях назначение препарата не всегда оправданно.
Ацетазоламид – мочегонное средство, ингибирующее карбоангидразу, что провоцирует метаболический ацидоз. А это в свою очередь, потенциально стимулирует дыхание и ведет к снижению РаСО2, правда на практике терапевтическая ценность этого минимальна. Основной рекомендацией к использованию средства при альвеолярной гиповентиляции является пастозность у пациентов с декомпенсированным легочным сердцем. Несмотря на то, что мочегонный эффект Ацетазоламида минимален, в комбинации с петлевыми диуретиками он способен компенсировать вызываемый ими алкалоз.
Кажется, что проблемы патологии могут быть решены назначением кислорода, но это ошибка, поскольку не учитывается содержание углекислого газа в крови. На практике такая ошибка допускается часто, поскольку для диагностики лептиновой гиповентиляции применяют данные сатурации кислорода. От более сложного анализа газов отказываются из-за простоты определения сатурации. А регуляция дыхания в норме коррелируется именно концентрацией СО2, кислород при этом мало влияет на параметры дыхания.
При норме концентрации РаСО2 только минимизация насыщения крови кислородом менее 60 мм рт. ст. существенно увеличивает вентиляцию легких. А у пациентов с хронической гиповентиляцией контроль дыхания полностью ориентирован на содержание кислорода в крови. Получается, что назначение ингаляционного кислорода при спонтанном дыхании ведет к еще большему падению вентиляции легких. Значит, оксигенотерапия, основанная только на коррекции гипоксемии у таких пациентов, способна усугубить дыхательную недостаточность вплоть до гиперкапнической комы с летальным исходом.
Лечение ожирения – стратегическая цель для пациентов с гиповентиляцией легких на его фоне. Радикальный сброс лишних килограммов способен скорректировать легочную вентиляцию и устранить ночное апноэ. Но надо понимать, что любые радикальные методики не обеспечат немедленного результата. Помимо этого, самостоятельно бороться с ожирением не просто, а хирургические вмешательства – опасны. Правда, это не исключает бариатрическую хирургию из арсенала средств для коррекции ожирения. В любом случае лечение гиповентиляции на фоне ожирения – сложная задача.
Сегодня лечением первой линии является неинвазивная или масочная вентиляция легких, которая позволяет минимизировать нагрузку на дыхательные мышцы, улучшить дыхание и реставрировать чувствительность дыхательного центра к СО2, одновременно гарантируя проходимость верхних дыхательных путей ночью. Это не только улучшает качество жизни, но и минимизирует смертность среди таких сложных пациентов.
Начинать терапию нужно с вентиляции в режиме СиПАП – дыхания с постоянным положительным давлением воздуха. Это позволит устранить обструкцию респираторных путей ночью и компенсировать их проходимость. Но СиПАП-терапия подходит только части пациентов с синдромом гиповентиляции на фоне ожирения. Комбинация из СиПАП и оксигенотерапии считается неверной тактикой, поскольку устраняет гипоксию, но не гиповентиляцию. Вентиляция в режиме СиПАП показана пациентам с тяжелым ночным апноэ и умеренными нарушениями газообмена в течение дня. Если СиПАП-терапия не дает результатов, назначают классическую неинвазивную вспомогательную вентиляцию: подача аппаратных вдохов синхронизируется с самостоятельным дыханием пациента.
Получается, что при острой гиперкапнии неинвазивная вентиляция считается общепризнанным методом терапии и широко используется. У пациентов с хронической гиповентиляцией такая поддержка используется неоправданно редко. Она способна эффективно реабилитировать пациентов и вернуть их к активной жизни.
Автор статьи
Людмила Жаворонкова, дерматовенерология
Образование: высшее.
В 1976 году закончила ГМИ им. С. М. Кирова, специальность – «лечебное дело», диплом А-1, № 620803 от 26...
