Содержание
Общие сведения
Пороговым критерием тромбоцитопении в гематологии принято считать уровень тромбоцитов ниже 150х109/л. Однако развернутая клиническая картина тромбоцитопении обычно развивается при снижении тромбоцитов до 50х109/л, а уровень 30х109/л и ниже является критическим. Физиологическая тромбоцитопения, возникающая у женщин в период менструации или беременности (гестационная тромбоцитопения), обычно не достигает выраженной степени. Патологические тромбоцитопении, обусловленные различными причинами, встречаются у 50-100 человек из 1 млн. Тромбоциты (бляшки Биццоцеро) представляют собой мелкие кровяные пластинки размером 1-4 мкм. Они образуются из мегакариоцитов костного мозга при непосредственном стимулирующем воздействии полипептидного гормона тромбопоэтина. Нормальный уровень тромбоцитов составляет 150-400х109/л; примерно 70% тромбоцитов непрерывно циркулирует в периферической крови, а 1/3 часть находится в селезеночном депо. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов составляет 7-10 дней, после чего происходит их разрушение в селезенке. Заболевание встречается сравнительно редко. Страдает порядка 100 человек на каждый миллион населения, есть информация о большей частоте. Летальность без лечения различна, но всегда высокая, основной причиной смерти становятся массивные кровотечения, которые обусловлены недостаточной свертываемостью. Факторы-провокаторы множественны, задача выявления этиологии нарушения — одна из сложнейших ввиду огромного числа возможных провоцирующих факторов. Лечение проводится в стационаре, требует немало сил и строгого соблюдение рекомендаций специалиста. От качества терапии и дисциплинированности больного зависит прогноз.Механизм развития
Точно сказать, что становится виновником становления патологического процесса удается не сразу. Требуется немало времени на тщательную диагностику. Несмотря на сложности в определении этиологии, патогенетические особенности и закономерности всегда примерно одинаковы. Тромбоцитопения связана с недостаточной концентрацией форменных клеток крови при нормальной их функциональной активности. Тромбоциты, которые как раз и участвуют в становлении патологического процесса на первых ролях выступают своего рода склеивающим материалом-заполнителем. Любая травма, ранение, повреждение, связанное с нарушением целостности кожи и не только проходит несколько стадий. Самостоятельно кровотечение останавливается в результате свертываемости жидкой ткани, которая невозможна без работы тромбоцитов. Такова ключевая роль этих клеток. В основе механизма развития нарушения лежит группа возможных причин. Если говорить обобщенно, это:- Врожденные особенности выработки тромбоцитов. Многие заболевания и синдромы, существующие у пациентов с момента появления на свет, провоцируют расстройства работы кроветворной системы. Подобные патологии опасны сами по себе, а в сочетании с тромбоцитопенией становятся еще большей угрозой. Имеет место системный сбой, который вызывает фундаментальные отклонения, не поддающиеся качественной радикальной коррекции.
- Нарушение биохимического компонента синтеза или агрегации форменных клеток — наиболее частая причина тромбоцитопении. Точно сказать, что стало провокатором — трудно без диагностики, а порой и после обследований остается масса вопросов. Обычно проблема в падении синтеза так называемых факторов свертывания, особых веществ, обеспечивающих агрегацию форменных клеток, их слипания. Конкретных заболеваний, вызывающих такие изменения множество: от раковых опухолей лимфатической системы, метастазов в костный мозг до инфекционных патологий.
- Невозможность нормальной свертываемости в результате воспалительного процесса.
- Аутоиммунные диагнозы также нередко становятся провокаторами тромбоцитопении.
Осложнения смертельно опасны ввиду интенсивности. Речь о кровотечениях. На ранних стадиях — наружных, подкожных, мелких гематом, синяков. На поздних — летальных внутренних, спонтанных, без видимой причины.
Определение механизма необходимо для понимания путей правильного лечения, избавления пациента от подобной проблемы и улучшения перспектив.
Классификация
Тромбоцитопении принято классифицировать на основании ряда признаков: причин, характера синдрома, патогенетического фактора, тяжести геморрагических проявлений. По этиологическому критерию различают первичные (идиопатические) и вторичные (приобретенные) тромбоцитопении. В первом случае синдром является самостоятельным заболеванием; во втором – развивается вторично, при ряде других патологических процессов. Тромбоцитопения может иметь острое течение (длительностью до 6 месяцев, с внезапным началом и быстрым снижением количества тромбоцитов) и хроническое (длительностью более 6 месяцев, с постепенным нарастанием проявлений и снижением уровня тромбоцитов). С учетом ведущего патогенетического фактора выделяют:- тромбоцитопении разведения
- тромбоцитопении распределения
- тромбоцитопении потребления
- тромбоцитопении, обусловленные недостаточным образованием тромбоцитов
- тромбоцитопении, обусловленные повышенным разрушением тромбоцитов: неиммунные и иммунные (аллоиммунные, аутоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные)
- тромбоцитопении наследственные
- I — количество тромбоцитов 150-50х109/л – гемостаз удовлетворительный
- II — количество тромбоцитов 50-20 х109/л – при незначительной травме возникают внутрикожные кровоизлияния, петехии, длительные кровотечения из ран
- III — количество тромбоцитов 20х109/л и ниже – развиваются спонтанные внутренние кровотечения.
Причины снижения тромбоцитов в крови
Причин много, каждая соответствует определенным этиологическим предпосылкам.Наследственные тромбоцитопении
Наследственная тромбоцитопения наблюдается при разных врожденных аномалиях. Ее причины — генетические мутации:- Синдром Вискотта-Олдрича. Вызван мутациями, из-за которых в красном косном мозге образуются очень маленькие тромбоциты (менее 1 мкм в диаметре). Из-за аномальной структуры они быстро (за несколько часов) разрушаются в селезенке.
- Аномалия Мея-Хегглина. Очень редкая генетическая патология, по причине которой нарушается процесс отделения тромбоцитов от мегакариоцитов. Как результат, уменьшается число форменных элементов крови, но их размеры становятся гигантскими (6-7 мкм). Параллельно наблюдается нарушение образования лейкоцитов (лейкопения).
- Врожденная амегакариоцитарная тромбоцитопения. Обычно данная форма тромбоцитопении диагностируется у детей младенческого возраста. Она связана с нарушением продукции тромбоцитов костным мозгом.
- Синдром Бернара-Сулье. Тромбоцитопения у ребенка проявляется лишь, если он унаследовал дефектный ген и от мамы, и от папы. Болезнь заявляет о себе в раннем детском возрасте. Для нее характерно образование функционально несостоятельных гигантских тромбоцитов (6-8 мкм), не способных прикрепляться к поврежденным сосудистым стенкам и связываться друг с другом.
- TAR-синдром. Очень редкая причина врожденной тромбоцитопении, сочетающейся с отсутствием обеих лучевых костей.
Продуктивные тромбоцитопении
К группе продуктивных тромбоцитопений относятся патологии системы кроветворения, связанные с нарушением процесса образования тромбоцитов в красном костном мозге. Причины заболеваний:- Острый лейкоз. Стволовые клетки мутируют, появляется большое количество их клонов, не способных выполнять специфические функции. Постепенно клоны вытесняют кроветворные из красного костного мозга. Уменьшается не только число тромбоцитов, но и количество лейкоцитов, лимфоцитов и эритроцитов.
- Миелодиспластический синдром. Костный мозг не может продуцировать достаточное количество здоровых клеток. Клетки кроветворения ускоренно размножаются, однако процессы их созревания нарушаются. В итоге образуется много функционально незрелых клеток (среди них тромбоциты), подвергающихся апоптозу (саморазрушению).
- Апластическая анемия (организм вырабатывает очень мало новых кровяных телец).
- Раковые метастазы. Опухолевые клетки на последних стадиях рака начинают покидать первичный очаг и разноситься по всему организму. Оседая на тканях и органах, они начинают активно размножаться. Это приводит к вытеснению кроветворных клеток из красного костного мозга.
- Миелофиброз. Стволовые клетки мутируют, костный мозг заменяется рубцовой тканью. Очаги кроветворения развиваются в печени и селезенке (размеры органов из-за этого сильно увеличиваются).
- Радиация. Ионизирующее излучение оказывает разрушающее действие на кроветворящие клетки красного костного мозга. Они начинают мутировать.
- Алкоголизм. Спирт угнетает процессы кроветворения в красном костном мозге, из-за чего снижается содержание в крови тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
- Цитостатические медикаменты. Применяются для лечения опухолей. Они способны угнетать кроветворение в костном мозге, из-за чего уменьшается количество тромбоцитов.
- Аллергические реакции на определенные медицинские препараты (диуретики, антибиотики, антипсихотики, противосудорожные и противовоспалительные препараты, противодиабетические средства).
- Мегалобластные анемии. Развиваются при дефиците фолиевой кислоты и витамина В12.
Тромбоцитопения разрушения
Причина тромбоцитопении в данном случае — усиленное разрушение тромбоцитов в селезенке (может быть также в лимфатических узлах, сосудистом русле или печени). Патология наблюдается при:- тромбоцитопении новорожденных;
- синдроме Эванса-Фишера;
- некоторых вирусных заболеваниях (вирусные тромбоцитопении);
- посттрансфузионной тромбоцитопении;
- приеме медикаментов (лекарственные тромбоцитопении);
- идиопатической тромбоцитопенической пурпуре.
Тромбоцитопения новорожденных
Возникает, если на поверхности детских тромбоцитов есть антигены, которых нет на материнских тромбоцитах. Антитела, вырабатываемые материнским организмом, поступают в кровоток новорожденного и разрушают его тромбоциты. Описанный процесс может длиться до 20 недели внутриутробного развития. В итоге ребенок может родиться с тромбоцитопенией.Синдром Эванса-Фишера
Является следствием системных заболеваний — аутоиммунного гепатита, ревматоидного артрита, системной красной волчанки. Также синдром Эванса-Фишера может развиться на фоне относительного благополучия. Тогда говорят об идиопатической тромбоципении.Вирусные тромбоципении
Попадая в организм, вирусы активно размножаются. На поверхности пораженных клеток образуются антитела, также изменяются собственные клеточные антигены. Пораженные клетки разрушаются в селезенке. Среди вирусов, способных вызвать тромбоципению — корь, краснуха, грипп, ветрянка.Посттрансфузионная тромбоцитопения
Посттрансфузионные тромбоцитопении являются следствием переливания тромбоцитарной массы или крови. Для них характерно выраженное разрушение тромбоцитов в селезенке. Причина заболеваний состоит в попадании в организм во время переливания чужеродных тромбоцитов, к которым и начинают вырабатываться антитела.Лекарственная тромбоцитопения
Некоторые лекарства могут связываться на поверхности кровяных клеток с антигенами. К образовавшимся комплексам вырабатываются антитела, из-за чего тромбоциты начинают разрушаться в селезенке. Среди провоцирующих препаратов — Хинидин, Мепробамат, Хлорохин, Ранитидин, Гепарин, Циметидин, Гентамицин, Ампициллин, Хинин, Триметоприм/сульфаметоксазол, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa (например, Абциксимаб, Эптифибатид, Тирофибан), Гидрохлоротиазид, Карбамазепин, Ацетаминофен, Хлорпропамид (в РФ не зарегистрирован), Рифампин, Ванкомицин. Тромбоцитопения, вызванная препаратами, обычно возникает, когда препарат, связанный с образованием тромбоцитов, создает новый и чужой антиген, вызывая иммунную реакцию.Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (она же аутоиммунная тромбоцитопения или эссенциальная тромбоцитопения) характеризуется резким снижением уровня тромбоцитов в периферической крови. При этом состав других кровяных элементов не нарушается.Острый респираторный дистресс-синдром
У пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом может развиться неиммунологическая тромбоцитопения, вероятно, вторичная, вызванная накоплением тромбоцитов в легочной капиллярной сети.Заболевания соединительной ткани и лимфопролиферативные заболевания
Ещё по теме:
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) встречается у менее 1% пациентов, получавших нефракционированный гепарин. ГИТ может возникать даже при очень низких дозах гепарина (например, при использовании в качестве промывки при сохранении внутривенного или внутриартериального катетера открытым). Этот механизм, как правило, является иммунологическим. Кровотечение возникает редко; чаще образуется чрезмерное скопление тромбоцитов, приводящее к закупорке сосудов, которая приводит к артериальному и венозному тромбозу и может быть опасна для жизни (например, тромбоэмболические окклюзии артерий конечностей, инсульт, острый инфаркт миокарда). Необходимо прекратить введение гепарина всем пациентам с тромбоцитопенией, у которых образовываются новые тромбозы или тем, у кого уменьшается количество тромбоцитов более чем на 50%. Использование любых препаратов гепарина необходимо немедленно остановить и провести исследования для выявления антител к гепарин-тромбоцитарному фактору 4. Необходима антикоагуляция с применением негепариновых антикоагулянтов (например, аргатробан, бивалирудин, фондапаринукс), по крайней мере, до восстановления тромбоцитов. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) является менее иммуногенным, чем нефракционированный гепарин, но не может быть использован для антикоагуляции пациентов с ГИТ, потому что большинство антител ГИТ перекрестно реагируют с НМГ. Варфарин не следует заменять на гепарину пациентов с ГИТ (гепарин-индуцированная тромбоцитопения) и, если требуется длительная антикоагуляция, ее следует начинать толькопосле того, как количество тромбоцитов восстановилось.Инфекции
ВИЧ-инфекция может вызывать иммунологическую тромбоцитопению, неотличимую от ИТП, за исключением связи с ВИЧ. Количество тромбоцитов может увеличиваться при употреблении глюкокортикоидов. Однако врачи часто воздерживаются от применения глюкокортикоидов, если только количество тромбоцитов не падает < 20 000/мкл, поскольку эти препараты могут способствовать дальнейшему снижению иммунитета. После лечения противовирусными препаратами количество тромбоцитов также увеличивается. Инфицирование гепатитом С обычно сопровождается тромбоцитопенией. Острая инфекция может вызвать тромбоцитопению, которая не отличается от иммунной тромбоцитопении (ИТП) с количеством тромбоцитов < 10 000/мкл. Более мягкая степень тромбоцитопении (количество тромбоцитов от 40 000 до 70 000/мкл) может быть связана с повреждением печени, которое снижает производство тромбопоэтина, гемопоэтического фактора роста, регулирующего рост мегакариоцитов и производство тромбоцитов. Гепатит С — индуцированная тромбоцитопения восприимчива к тому же лечению, что и ИТП. Другие инфекции, такие как системные вирусные инфекции (например, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус), риккетсиозные инфекции (например, американский клещевой риккетсиоз), бактериальный сепсис часто сопровождаются тромбоцитопенией.Беременность
Тромбоцитопения, как правило, бессимптомная, встречается на поздних сроках беременности примерно в 5% случаях нормальных беременностей (гестационная тромбоцитопения); она, как правило, мягкая (количество тромбоцитов редко < 70 000/мкл), не требует лечения и проходит после родов. Тем не менее, тяжелая тромбоцитопения может развиться у беременных с преэклампсией и HELLP синдромом (гемолиз, повышенные показатели тестов функции печени и низкие тромбоциты); таким женщинам обычно необходимы немедленные роды, а переливание тромбоцитов в этой ситуации назначается при количестве тромбоцитов < 20 000/мкл (или < 50 000/мкл при кесаревом сечении).Сепсис
Сепсис часто вызывает неиммунологическую тромбоцитопению, которая соотносится с тяжестью инфекции. Тромбоцитопения имеет множественные причины: диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, образование иммунных комплексов, которые могут связываться с тромбоцитами, активация комплемента, отложение тромбоцитов на поврежденных участках эндотелия, удаление поверхностных гликопротеинов тромбоцитов, вследствие чего возрастает элиминация тромбоцитов при участии рецепторов Ошвела-Морела (Ashwell-Morell receptor) в печени, а также апоптоз тромбоцитов.Симптомы и клинические проявления
Механизм развития симптомов тромбоцитопении всегда одинаков. Из-за снижения концентрации тромбоцитов нарушается питание стенок кровеносных сосудов, увеличивается ломкость капилляров. В определенный момент по причине незначительного физического фактора или спонтанно целостность капилляров нарушается, возникает сильное кровотечение (его обычно изображают на фото тромбоципении). Нехватка тромбоцитов не дает образоваться тромбоцитарной пробке в лопнувших сосудах, поэтому кровь из циркуляционного русла изливается в окружающие ткани.
Основные симптомы тромбоцитопении:
- Пурпура (кровоизлияние в слизистые, кожу). На теле образуются мелкие красные пятнышки. Они не исчезают при надавливании, не болят и не возвышаются над поверхностью кожи. Их размер может составлять от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Параллельно могут появляться синяки.
- Кровоточивость десен. Образуется на большой поверхности и долго не прекращается.
- Частые кровотечения из носа. Могут быть вызваны чиханием, микротравмами, простудными заболеваниями. Выходящая кровь имеет ярко-красный цвет. Иногда кровотечение не удается остановить целый час.
- Гематурия (кровь в моче). Возникает из-за кровоизлияния в слизистые мочевого пузыря либо мочевыводящих путей.
- Желудочные и кишечные кровотечения. Являются следствием повышенной ломкости сосудов слизистой ЖКТ, травмирования его грубой пищей. Кал приобретает красный цвет, может быть рвота кровавыми массами.
- Обильные и длительные менструальные кровотечения.
Диагностика
Обследованием больных занимаются специалисты по гематологии. Обращаться к врачу нужно как можно быстрее. Среди методик обследования:- Устный опрос. Важно зафиксировать все жалобы на здоровье. Симптомы тромбоцитопении неспецифичны, однако доктор имеет возможность сузить круг проблем. Вычленить наиболее вероятные диагнозы и по одному исключить их, добравшись до истины.
- Сбор анамнеза. Чем, когда человек болел, вредные привычки, образ жизни и прочие важные моменты. В рамках выявления первопричины.
- Анализ крови общий. Играет наибольшую роль, как и коагулограмма.
- В сложных случаях требуется исследование костного мозга — трепанобиопсия.
- УЗИ селезенки позволяет обнаружить органические изменения в тканях.
- Рентген грудной клетки. В рамках исключения туберкулеза.
- Биохимическое исследование крови. Требуется как способ диагностики несептических воспалительных процессов.
- Иммунологические тесты.
Методы лечения
Лечением тромбоцитопении занимается гематолог. Сначала оценивается состояние пациента, изучается, насколько выражен геморрагический синдром. При легкой степени тяжести (50 000-150 000 тромбоцитов в мкл крови) стенки капилляров находятся в нормальном состоянии, поэтому кровь не выходит из сосудистого русла. Сильные кровотечения не развиваются. Следовательно, решить проблему можно без лекарственных средств. Осуществляется выяснение причины заболевания. Врач придерживается выжидательной тактики. Госпитализация больного не производится. При средней степени тяжести (25 000-50 000 тромбоцитов в мкл крови) наблюдаются кровоизлияния в слизистую ротовой полости, носовые кровотечения. При незначительных ушибах образуются большие кровоподтеки. Если есть риск развития кровотечений (наличие язвы желудка, занятие профессиональным спортом и др.), проводится медикаментозная терапия. Больной может проходить лечение в домашних условиях. При тяжелой степени тяжести тромбоципении (менее 20 000 тромбоцитов в мкл крови) возникают спонтанные кровотечения в слизистые рта, кожу. Проявляется геморрагический синдром. Обязательно назначение комплексной медикаментозной терапии. Пациента госпитализируют.Лекарственные средства
Медикаментозное лечение при любой форме тромбоцитопении направлено на:- прекращение кровотечений;
- устранение причины;
- лечение болезни, вызвавшей проблему.
- Преднизолон;
- Интраглобулин, Имбиогам;
- Револейд;
- Винкристин;
- Этамзилат;
- Депо-провера;
- витамин В12.
Оперативное лечение
Лечение тромбоципении может осуществляться с помощью терапевтических и хирургическим мероприятий. Наиболее часто гематологи прибегают к:- Трансфузионной терапии. Больному переливают донорскую кровь (плазму или тромбоциты).
- Удалению селезенки. Селезенка — основной источник антител при иммунной тромбоцитопении и основное место разрушения тромбоцитов, поэтому иногда прибегают к ее полному либо частичному удалению. У большинства пациентов после удаления селезенки при тромбоцитопении состояние нормализуется, исчезают клинические симптомы заболевания.
- Пересадке костного мозга. Сначала пациенту назначают большие дозы противоопухолевых лекарственных препаратов, которые угнетают иммунную систему. Это делается для того, чтобы предотвратить реакцию иммунитета на введение костного мозга донора, а также разрушить опухолевые клетки, если речь об опухоли системы кроветворения.
При беременности
Тромбоцитопения у беременных требует грамотного лечения. Обычно будущим мамам назначают короткие курсы глюкокортикостероидов (Дексаметазон, Преднизолон). В третьем триместре они ускоряют созревание легких плода, что делает возможным досрочное родоразрешение. Если глюкокортикостероиды оказываются неэффективными, внутривенно вводится иммуноглобулин. За всю беременность его используют три-четыре раза, после еще раз сразу после родов. В неотложных ситуациях прибегают к переливанию тромбоцитарной массы. Если все принятые меры не позволяют устранить симптомы заболевания, во втором триместре селезенку удаляют (особенно часто к операции прибегают, если диагностирована тяжелая степень гестационной тромбоцитопении в первом триместре). В идеале хирургическое вмешательство должно быть проведено лапароскопическим доступом. Вопрос о родоразрешении всегда решается в индивидуальном порядке. Тромбоцитопения в родах может привести к сильному кровотечению, поэтому врачи тщательно взвешивают все за и против. Менее травматичной для женского организма считается операция кесарева сечения.Последствия
Осложнения тромбоцитопении часто угрожают жизни больного. Среди самых распространенных из них:- Кровоизлияние в мозг (возникает при травмах головы или спонтанно).
- Кровоизлияние в сетчатку глаза (появляется ощущение пятна на глазу, ухудшается острота зрения).
- Постгеморрагическая анемия (развивается при кровотечениях в желудке или кишечнике).
