Содержание
Механизм образования тромба
Еще в позапрошлом веке процесс тромбообразования, который чаще всего встречается на нижних конечностях, был описан великим немецким ученым Р. Вирховым и получил название его знаменитой триады:- На первом этапе образования тромба в ноге происходит повреждение сосуда под влиянием эндогенных или экзогенных факторов, которые нарушают нормальный метаболизм: травма, химические вещества, токсины микробов, гипертония, аллергия. В результате в кровоток выделяются факторы свертывания крови, запускающие процесс разбалансировки свертывающей и противосвертывающей системы.
- Дисбаланс в пользу повышенной вязкости крови приводит к ее внутрисосудистому свертыванию, тромбозу нижних конечностей. Он может быть локальным или диссеминированным, но всегда обратим под действием своевременно начатой терапии.
- В конечную стадию в области формирования тромба на ногах происходит замедление тока крови, что усиливает оседание эритроцитов на кровяной сгусток, увеличивая его объем.
В плазматическую фазу тромбоза ног происходит ряд ферментативных реакций. Основным действующим веществом в фазе коагуляции становится тромбопластин, который трансформируется в тромбин, а затем превращает фибриноген в фибрин с образованием сгустка. Рыхлый фибрин – основа тромба, но конечный итог – это его уплотнение путем сокращения нитей фибрина (ретракция).
Поражение поверхностных вен
Симптомы тромба в ноге специфичны и развиваются за короткое время: от пары минут до часа. Некоторые из них визуально различимы. Распознать тромб в ноге можно по:- эритеме над пораженной веной, иногда синюшного оттенка;
- локальной гипертермии;
- уплотнению в месте патологического процесса;
- болевому синдрому при пальпации воспаленного сосуда;
- токающей в такт сердцебиению болезненности разной интенсивности;
- чувству распирания на ноге;
- ограничению движений из-за сильной боли.
Иногда происходит самостихание симптоматики, но это не выздоровление, а привыкание к ситуации. На старт лечебных мероприятий отпущено не более двух часов, в противном случае возникают осложнения (до 40%), необратимый изменения в тканях.
Глубоких вен
Симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей нарастают с такой же быстротой, как и при поверхностном поражении сосудов. Признаки тромбоза вен при этом следующие:- тяжесть в ногах, ноги наливаются свинцом;
- практически полная неспособность к движению;
- из-за отечности объем ноги увеличивается вдвое;
- на ощупь нога холодная;
- кожа пораженной конечности синюшная;
- при поражении бедренной вены – сильнейшая боль;
- над бедренной веной возникает эритема с фиолетовым оттенком и множество первичных элементов: пузырей, пустул, волдырей, булл.
- выраженный болевой синдром в месте поражения;
- бледность кожи;
- озноб;
- нарушение чувствительности;
- невозможность ходить;
- отечность;
- некроз.
Диагностика
Обследование пациентов стационарное и экстренное:- анамнез, осмотр пораженной ноги;
- пальпация места уплотнения;
- допплерография сосудов нижних конечностей;
- МРТ или ангиография для визуализации тканей.
Лечение в зависимости от вида тромбоза
Лечить тромбоз вен нижних конечностей можно консервативно и оперативно: все зависит от степени поражения сосудистого русла, общего состояния пациента. Консервативные методы помогают смягчить течение болезни, но радикально саму проблему тромбообразования, риск развития серьезных осложнений не решают. Суть медикаментозного лечения тромбоза (тромбофлебита) – улучшение микроциркуляции, восстановление реологических свойств крови.Ещё по теме:
К окончанию первой недели лечения пациент переводится на непрямые антикоагулянты – блокаторы синтеза витамин К – зависимых факторов свертывания крови. При этом их назначают за пару дней до отмены гепаринотерапии, снижая дозу гепарина в два раза. Эффективность лечения контролируется анализами крови на время кровотечения, время свертывания, протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО).
Для улучшения микроциркуляции, реологических свойств крови внутривенно вводят Пентоксифиллин (Трентал). В результате купируется гипоксия тканей, тормозится агрегация тромбоцитов и эритроцитов, усиливается фибринолиз, что уменьшает вязкость крови. Трентал оказывает слабое миотропное, сосудорасширяющее действие, обладает инотропным эффектом, подавляет воспаление и адгезию лейкоцитов к эндотелию, балансирует окислительно-восстановительные реакции.
Восстанавливают кровоток и за счет балансировки текучести крови средствами типа Реополиглюкина.
Лечение тромбоза нижних конечностей в результате закупорки поверхностных вен сводится к тем же самым принципам. Отличается только дозировка препаратов. Кроме того, дополнительно используются средства, повышающие тонус сосудов ангиопротекторы (Детралекс, Троксевазин, Флебодиа), купирующие боль (Найз, Нурофен, Кеторол), показано ношение компрессионного трикотажа. Операция – крайняя мера в этом варианте.
При тромбозе поверхностных вен радикально может устранить проблему эндовенозная лазерная облитерация. Это один из наиболее современных методов хирургического лечения. Суть – запечатывание просвета вен пучком лазера высокой температуры. Операция амбулаторная, не требует надрезов, в вену вводят специальное оборудование, которое прекращает процесс тромбообразования в ней.
Другая инновация – минифлебэктомия, удаление пораженных вен через мини-отверстия. Операция амбулаторная, период реабилитации минимален, легко переносится.
При поражении артерий ног – операция наиболее предпочтительна. Оперативное лечение обязательно при возникновении риска тромбоэмболии легочной артерии. Консервативная терапия только дополняет его, как и обязательное лечение первопричины тромбоза.
Выбор способа восстановления кровотока зависят от характера патологического процесса.
При остром тромбофлебите поверхностных вен операцию проводят при росте тромба по большой подкожной вене выше уровня средней трети бедра. Выполняют кроссэктомию. Летальных исходов практически не отмечалось.
При остром тромбозе глубоких вен нижних операцию проводят в случае признаков флотации головки тромба на УЗИ. Выбор операции зависит от границ тромба. Выполняют перевязку сосудов или эмболэктомию. В ряде случаев практикуют установку кава-фильтра, который будет останавливать сгустки, но эта методика редкая.
