Содержание
Общая информация
Наряду с мерцанием (фибрилляцией) предсердий (частой, но нерегулярной, беспорядочной деятельностью предсердий), трепетание относится к разновидностям мерцательной аритмии. Мерцание и трепетание предсердий тесно связаны между собой и могут чередоваться, взаимно сменяя друг друга. В кардиологии трепетание предсердий встречается значительно реже, чем мерцание (0,09% против 2-4% в общей популяции) и обычно протекает в виде пароксизмов. Трепетание предсердий чаще развивается у мужчин старше 60 лет.Причины
В основном связаны с органической патологией сердца, выражающейся в следующих заболеваниях:- инфекционные процессы, приводящие к воспалению миокарда (эндо- и миокардиты);
- ишемические болезни, сопровождающиеся склерозированием участков миокарда или образованием рубцовой ткани (инфаркт миокарда, кардиосклероз, кардиомиопатии);
- дистрофические патологии, при которых нарушается трофика миокарда (миокардиодистрофии),
- гипертоническая болезнь, негативно сказывающаяся на работе левого желудочка.
- мужской пол;
- возраст после 60 лет;
- наличие вредных привычек;
- недостаток калия в организме;
- идиопатическая предсердная экстрасистолия;
- усиленное продуцирование гормонов щитовидной железой.
- прием алкогольных или наркотических веществ;
- повышенная температура окружающей среды;
- психоэмоциональные переживания;
- физическое напряжение.
Патогенез трепетания предсердий
Основу патогенеза трепетания предсердий составляет механизм macro-re-entry – многократное повторное возбуждение миокарда. Типичный пароксизм трепетания предсердий обусловлен циркуляцией большого правопредсердного круга re-entry, который спереди ограничен кольцом трикуспидального клапана, а сзади — евстахиевым гребнем и полыми венами. Триггерными факторами, необходимыми для индукции аритмии, могут выступать непродолжительные эпизоды фибрилляции предсердий или предсердные экстрасистолы. При этом отмечается высокая частота деполяризации предсердия (около 300 уд. в мин.). Поскольку АВ-узел не в состоянии пропускать импульсы такой частоты, в желудочек, как правило, проводится лишь половина предсердных импульсов (блок 2:1), поэтому желудочки сокращаются с частотой около 150 уд. в минуту. Значительно реже блоки возникают в соотношении 3:1, 4:1 либо 5:1. Если коэффициент проведения изменяется, желудочковый ритм становится нерегулярным, что сопровождается скачкообразным увеличением или уменьшением ЧСС. Крайне опасным соотношением предсердно-желудочкового проведения является коэффициент 1:1, проявляющийся резким увеличением ЧСС до 250—300 уд. в мин., снижением сердечного выброса и потерей сознания.Классификация
В зависимости от расположения петли возбуждения, различают 2 формы трепетания предсердий: типичное и атипичное. При типичном варианте электрический импульс «кружится» вокруг трехстворчатого клапана, разделяющего правые предсердие и желудочек. При атипичном варианте циркуляция сигнала идет вокруг митрального клапана, устьев легочных вен или рубцовой ткани в миокарде предсердий. Это имеет значение для аритмологов, проводящих операции при ТП. Фибрилляция и трепетание предсердий сопровождаются высокой частотой сокращений миокарда этих камер сердца. Организм защищает от перегрузки основные сердечные камеры – желудочки, проводя к ним не все патологические сигналы. Возникает физиологическая атриовентрикулярная блокада II степени. Если блокада предсердного импульса происходит регулярно, желудочки сокращаются ритмично. Это правильная или согласованная форма ТП. Ее иногда трудно отличить по ЭКГ от синусового ритма. Если степень атриовентрикулярной проводимости меняется, развивается неправильная форма ТП с нерегулярным сокращением желудочков. ЭКГ при трепетании предсердий: а: правильная форма с функциональной АВ-блокадой (2 : 1); б: правильная форма (3 : 1); в: правильная форма (4 : 1); г: неправильная форма с изменением степени АВ-блокады (3:1,4:1,5:1) В зависимости от количества проведенных на желудочки импульсов, они сокращаются с разной частотой. Обычно она практически не меняется в течение суток у одного больного. Это позволяет заподозрить ТП при стойкой «синусовой тахикардии». Различают такие формы патологии:- нормосистолический (желудочки сокращаются 60 — 100 раз в минуту);
- тахисистолический (частота сокращений желудочков превышает 100 в минуту);
- брадисистолический (частота меньше 60 в минуту).
- Впервые возникшее ТП — ранее приступы у больного не определялись. Клиническая форма выставляется вне зависимости от выраженности и продолжительности патологического процесса.
- Пароксизмальное трепетание предсердий — имеет приступообразное течение, продолжительность каждого приступа составляет не более 7 дней. Возможно его самостоятельное завершение.
- Персистирующая форма — является неблагоприятной в своем развитии, поскольку самостоятельно не заканчивается, для купирования приступа требуется медицинское вмешательство.
- Постоянно протекающее ТП — нарушение ритма наблюдается на протяжении года и в динамике заболевания не видно улучшений.
Симптомы и клинические проявления
В клинике принято выделять:- Впервые возникшее трепетание предсердий;
- Пароксизмальную форму;
- Постоянную;
- Персистирующую.
Помимо недостаточного сердечного выброса, важное значение имеет и недостаток крови, направляющейся в коронарные артерии. При выраженном ТП недостаток перфузии достигает 60% и более, а это – вероятность острой сердечной недостаточности и инфаркта.
Клинические признаки трепетания предсердий проявляются при пароксизме аритмии. Среди жалоб больных возможны слабость, быстрая утомляемость, особенно, при физических упражнениях, дискомфортные ощущения в грудной клетке, учащенное дыхание.
При дефиците коронарного кровообращения появляются симптомы стенокардии, у пациентов с ишемической болезнью сердца боли усиливаются или носят прогрессирующий характер. Недостаток системного кровотока способствует гипотонии, тогда к симптомам прибавляется головокружение, потемнение в глазах, тошнота. Большая частота сокращений предсердий может спровоцировать синкопальные состояния и тяжелые обмороки.
Приступы трепетания предсердий чаще появляются при жаркой погоде, после физических усилий, сильных эмоциональных переживаний. Прием алкоголя и погрешности в диете, расстройства кишечника тоже могут провоцировать пароксизмы трепетания предсердий.
Когда на одно сокращение желудочков приходится 2-4 сокращений предсердий, пациенты предъявляют относительно мало жалоб, такое соотношение сокращений переносится легче, чем мерцательная аритмия, потому что ритм регулярный.
Опасность трепетания предсердий состоит в его непредсказуемости: в любой момент частота сокращений может стать очень высокой, появится сердцебиение, усилится одышка, разовьются симптомы недостаточности кровоснабжения мозга – головокружение и обмороки.
Если соотношение предсердных и желудочковых сокращений стабильное, то пульс будет ритмичен, но, когда этот коэффициент колеблется, пульс станет нерегулярным. Характерным симптомом будет также пульсация вен шеи, частота которой превышает в два и более раз пульс на периферических сосудах.
Ещё по теме:
Диагностика
Проводится кардиологом. При спорном происхождении процесса показано привлечение сторонних специалистов: врачей-неврологов и прочих. Схема мероприятий:- Устный опрос больного на предмет жалоб, сбор анамнеза. Оба метода играют огромную роль, поскольку позволяют сориентироваться в ситуации.
- Измерение артериального давления, ЧСС.
- Аускультация. Выслушивание звука, создаваемого при сокращениях и расслаблениях кардиальных структур.
- Электрокардиография. Выявление функциональных отклонений. Основной способ обследования больных с трепетанием предсердий.
- Эхокардиография. Направлена на определение осложнений, органических дефектов.
- Суточное мониторирование. Измерение артериального давления и ЧСС на протяжении 24 часов в динамике, с учетом циркадных ритмов, активности пациента.
Признаки на ЭКГ
Типичные черты трепетания на кардиограмме:- Нормальные желудочковые комплексы (если не затронуты эти камеры).
- Отсутствие зубцов P.
- Наличие пиков F.
- Ускорение ЧСС до 200-450 ударов в минуту.
- QRS < 0.12 сек.
- Короткий интервал PR.
Характерная модель патологического процесса заметна в том числе неопытному врачу. Возникают грубые изменения даже на ранних стадиях. Трепетание предсердий на ЭКГ дополняется данными суточного мониторирования по Холтеру.
Терапия проводится в три этапа:
- Купирование острого состояния.
- Устранение первопричины.
- Симптоматическое воздействие.
Первая помощь при пароксизме
Проводится в домашних условиях или стационаре. При этом, самостоятельно, на догоспитальном этапе, снять приступ можно только на ранних стадиях, когда нет органических дефектов. При сопутствующих патологиях шансы на купирование минимальны. Алгоритм в любом случае таков:- Вызвать скорую медицинскую помощь.
- Измерить артериальное давление. Частоту сердечных сокращений.
- Открыть форточку или окно для обеспечения адекватной вентиляции помещения.
- Принять прописанные препараты. Если консультации кардиолога еще не было, можно использовать Анаприлин (половина таблетки). Но это крайний случай. Больше принимать нельзя ничего во избежание осложнений.
- Занять полулежачее положение, под спину положить валик из подручных материалов.
- Ритмично дышать (5 секунд на каждое движение).
- Успокоиться. В случае острого приступа паники принять седативный препарат на основе растительных компонентов: пустырник или валериану в таблетках. Только не спиртовую настойку.
- Ждать приезда специалистов, не делать резких движений и вообще меньше двигаться.
Особенности терапии
Приступы трепетания предсердий с применением современных способов лечения эффективно купируются в большинстве случаев. Используются такие направления медицины, как медикаментозная терапия и хирургическое лечение. Также важное значение имеет неотложная помощь в виде восстановления синусового ритма, используемая для прекращения тяжело протекающих приступов.Восстановление синусового ритма
Представляет собой неотложную помощь, которая проводится при трепетании предсердий медицинским персоналом. Существует несколько способов восстановления синусового ритма: медикаментозная и немедикаментозная кардиоверсия. Медикаментозная кардиоверсия редко применяется при ТП, поскольку она не столь эффективна как при фибрилляции предсердий. Кардиоверсию начинают из внутривенного введения Ибутилида, который оказывает нужное действие в среднем в 60% случаев. При наличии противопоказаний к применению Ибутилида (повышенная к нему чувствительность) вводят Амиодарон, Соталол. Если результата от медикаментозной кардиоверсии нет, тогда прибегают к контролю ЧСС, при котором используются антагонисты кальция и Дигоксин. Немедикаментозная кардиоверсия основывается на электроимпульсной терапии. С помощью дефибриллятора создается разряд в 100 Дж, который эффективен в 85% случаев. Для сравнения, если делать кардиоверсию разрядом в 50 Дж, то эффективность достигается в 75%. В некоторых случаях, при ТП первого типа, лучше проводить кардиостимуляцию с помощью электрода, поданного через пищевод. Иногда дополнительно вводится дигоксин или антиаритмическое средство, что повышает общую результативность процедуры. Также возможна чрезпищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС). Суть остается той же. Методика оказывает большее действие за счет инвазивности. При любом виде кардиоверсии нужно проводить профилактику тромбоэмболии, особенно в случае сохранения ТП на протяжении 48 часов.Медикаментозная терапия
Показаниями к медикаментозному лечению служит плохая переносимость больным приступа, а также наличие риска развития осложнений. Основывается на использовании бета-блокаторов (Метопролол) под прикрытием антиаритмических средств (Ибутилида, Амиодарона). Введение последних препаратов необходимо для предупреждения возникновения фибрилляции желудочков. При развитии синдрома WPW бета-блокаторы, сердечные гликозиды и другие подобные препараты использовать нельзя, чтобы не спровоцировать осложнение состояния. Единственное, можно применять антикоагулянты и антиаритмические лекарства.Катетерная абляция
Показана при трепетании предсердий первого типа, когда циркуляция импульса осуществляется против часовой стрелки. В районе перешейка проводится радиочастотная катетерная абляция, эффективность которой проявляется в 95% случаев. Другой вид катетерной абляции, криотермальный, также доказал свою эффективность, при этом процедура не столь болезненна, как радиочастотная абляция. Единственное, любые подобные вмешательства сопровождаются последующим рецидивом тахикардии. Кроме того, после процедуры повышается риск развития фибрилляции предсердий. Это связано со структурными изменениями в сердечных камерах. Поэтому оперативное лечение следует проводить лишь в крайних случаях, когда другие методы, в частности, медикаментозное лечение, не помогают. https://youtu.be/VLQusI5PVC0Осложнения
Развиваются в основном у больных с сердечно-сосудистой патологией:- возможно развитие фибрилляции желудочков или предсердий, а также трепетания желудочков;
- длительные приступы грозят возникновением инсульта, закупорки тромбом легочной артерии, недостаточностью работы почек;
- при возникновении аритмии на фоне сердечных заболеваний ТП может усложниться сердечной недостаточностью и аритмогенной кардиомиопатией, которая приводит к смерти.
