Содержание
Общие понятия
Нижние конечности подвергаются значительной нагрузке на протяжении жизни. Вся тяжесть массы тела передается на структурные элементы стоп. Именно поэтому повреждение сосудов, нервных волокон и костно-суставного аппарата на фоне сахарного диабета провоцируют развитие поражения и деформации стопы. Синдром диабетической стопы считается самостоятельным осложнением, которое возникает на фоне остальных хронических патологий (ретинопатии, нефропатии, ангиопатии, невропатии). Нижняя конечность подвергается анатомо-физиологическим изменениям, которые проявляются гнойно-некротическими процессами. Цель лечащего специалиста при развитии патологии – сохранение функционального состояния стопы в появившихся условиях.Механизм развития
При сахарном диабете наблюдается абсолютная (1 тип заболевания) или относительная (2 тип болезни) недостаточность гормона поджелудочной железы инсулина. Такие процессы приводят к высоким показателям глюкозы в крови и нарушениям всех процессов метаболизма. Диабетическая стопа становится результатом иных поздних осложнений основной болезни: невропатии, ангиопатии, остеоартропатии.Диабетическая невропатия
Такое состояние вызывает появление трофических язв у каждого второго диабетика. Постоянные высокие показатели глюкозы вызывают повреждение нервных структур (клеток, волокон, рецепторов), что, в свою очередь, характеризуется нарушением передачи импульсов. Кроме того, поражение нервов вызвано и ангиопатиями, возникающими практически у каждого диабетика и приводящими к кислородному голоданию нервных элементов.
Поражение нервов на фоне сахарного диабета – один из пусковых механизмов в развитии диабетической стопы
- ороговением кожи в местах постоянного давления;
- гематомами;
- появлением натоптышей;
- образованием участков омертвения кожных покровов;
- возникновением язв.
Весь этот комплекс способствует появлению диабетической стопы, что зачастую малозаметно для самих больных из-за низкого порога болевой чувствительности, а зачастую и полного его отсутствия.
Диабетическая остеоартропатия
Еще одна патология, на фоне которой развивается диабетическая стопа. Это состояние встречается нечасто (всего у 1% диабетиков) и характеризуется патологией костных структур. Второе название остеоартропатии – «стопа Шарко». Основные моменты, которые сопровождают возникновение остеоартропатии:- нарушение иннервации;
- расстройства микроциркуляции с увеличением базального кровотока;
- снижение количества молодых костных клеток, которые отвечают за образование матрикса;
- деформация отдельных элементов костей;
- появляются вывихи, подвывихи и переломы.
Остеоартопатия – патология, сопровождающаяся поражением костей стопы
Диабетическая ангиопатия
Это поражение сосудов различного калибра, на фоне которого развивается синдром диабетической стопы. Яркими проявлениями становятся атеросклероз и окклюзия, в первую очередь возникающие ниже колена. Подобные процессы считаются значимыми при гнойно-некротических процессах, проявляющихся на фоне диабетической стопы ишемического типа.Факторы-провокаторы
Существует ряд повреждений, которые кажутся незначительными проблемами, но на фоне сахарного диабета могут вызвать более серьезные патологии и стать провоцирующими факторами развития диабетической стопы. К этой группе относят вросшие ногти, изменение цвета ногтевых пластин из-за неверно подобранной тесной обуви, кровоизлияния или грибковые поражения. Образование мозолей и натоптышей. Сюда же входят случайные механические повреждения целостности кожных покровов, трещины пяток, деформации из-за увеличенных косточек. Читайте также: Диабетическая нейропатия и ее лечениеКлассификации
Разделение считается единым и общепринятым. Существует три основных формы синдрома:- Инфицированная стопа нейропатического типа (60-65% случаев) – возникает на фоне длительно протекающего диабета, сочетается с другими осложнениями. Кожные покровы не изменены, пульсация на артериях сохранена, все типы чувствительности резко нарушены, боль отсутствует.
- Гангренозная стопа ишемического типа (10-15% случаев) – пациенты жалуются на сильную боль, кожа на стопах имеет синюшный оттенок, холодная на ощупь. Пульсация резко снижена, но чувствительность при этом на достаточном уровне. В основном пациенты параллельно страдают от высокого давления, имеют значительные показатели холестерина в крови.
- Стопа смешанного типа (20-25% случаев).
- 1 — отсутствие симптомов (в 70% случаев).
- 2а – болевой синдром при ходьбе более 200 м;
- 2b – болевой синдром при ходьбе менее 200 м;
- 3 – болевые ощущения в полном покое;
- 4а – трофическая патология в сочетании с болью;
- 4b- безболезненная трофическая патология.
Перемежающаяся хромота – симптом поражения нижних конечностей, проявляющийся в болезненности при ходьбе
- 0 степень – целостность кожи не нарушена;
- 1 степень – трофическая язва, расположенная поверхностно;
- 2 степень – трофическая язва, затрагивающая глубокие слои кожи;
- 3 степень – гнойное воспаление костных структур или формирование абсцесса;
- 4 степень – гангрена, имеющая четкое отграничение;
- 5 степень – распространенная гангрена, при которой проводят экстренную ампутацию.
- Инфекционный процесс отсутствует – рана или трофическая язва не имеют гнойного отделяемого и признаков воспалительной реакции.
- Инфекция легкой степени – появляются несколько симптомов воспаления (отек, покраснение, боль, местная гипертермия). Гиперемия захватывает участок не более 2 см со всех сторон от края раны или язвы.
- Инфекция умеренной степени – сопровождается лимфангитом, образованием абсцесса, гангрены. В процесс вовлекаются глубокие структурные элементы.
- Инфекция выраженной степени – появляются признаки сильной интоксикации организма, снижение АД, учащение пульса, высокие показатели сахара в крови, азотемия.
Симптомы патологии
Любой из типов осложнения может сопровождаться гнойно-некротическими поражениями. Симптомы диабетической стопы основываются на том, сопровождается ли заболевание острой хирургической патологией, при которой необходима неотложная оперативная помощь, или нет. При ее отсутствии тип диабетической стопы можно дифференцировать на основании жалоб больных. Первые признаки нейропатического типа проявляются ноющими болями, возникающими в области стоп, голеней, бедер. Болевой синдром уменьшается после движения, изменения положения нижней конечности. Пациенты жалуются на снижение чувствительности, покалывание, дискомфорт, жжение, чувство, будто ползают мурашки. Частым проявлением становится усиление отечности, слабость мышечного аппарата.
Яркое проявление болезненности – признак диабетической стопы нейропатического характера
- сильные боли в ногах при ходьбе;
- пациенты вынуждены делать остановки, чтоб болевой синдром уменьшился;
- боль, возникающая при нахождении больного в горизонтальном положении и исчезающая после того, как пациент садится;
- судороги, особенно в ночное время;
- ощущение холода в пальцах ног.
Визуальный осмотр пациентов
В таблице указаны основные моменты, позволяющие дифференцировать типы диабетической стопы.| Патология ишемического характера | Патология невропатического характера |
| Кожные покровы бледно-синюшные, холодные на ощупь, видны трещины | Цвет и температура кожи не изменены, появляются участки утолщения эпидермиса, которые имеют способность слущиваться |
| Отсутствие деформации ног | Выраженная деформация конечностей, значительные отеки |
| Артериальная пульсация резко снижена или полностью отсутствует | Артериальная пульсация в хорошем состоянии |
| Визуально видные некротические участки, трофические язвы имеют высокую чувствительность, болезненны | Трофические язвы не сопровождаются болезненностью |
| Яркая симптоматика | Симптоматика скудная |
Диагностика
Своевременное определение синдрома позволит замедлить прогрессирование состояния, подобрав верное лечение, и предотвратить необходимость проведения ампутации нижней конечности. В первую очередь специалист собирает данные об основном заболевании и уточняет наличие жалоб. Далее проводится осмотр нижних конечностей: подошвенная и тыльная поверхность, промежутки между пальцами. Специалист уточняет цвет кожи, ее температуру, наличие волосяного покрова. Оценивает тургор и эластичность кожи, пульсацию артерий, наличие отечности и трофических дефектов. Если врач не может прослушать пульс на периферических артериях, проводят допплерографию портативным аппаратом.
Портативный допплерограф – аппарат, позволяющий прослушать наличие пульса на периферических артериях
Ещё по теме:
- тактильной – монофиламентом;
- болевой – молоточком с иглой на конце;
- вибрационной – камертоном;
- температурной – холодными и теплыми предметами.
Пробы
Специфические способы определить наличие патологии:- Проба Алексеева. Оценивает изменение температуры нижних конечностей после ходьбы. У пациентов, имеющих патологию кровообращения, показатели снижаются на 1-2оС через 400 м.
- Проба Марбурга. На фоне бледности подошвенной поверхности стопы хорошо видны синие пятна.
- Проба Ратшоу. Пациент лежит на твердой поверхности, поднимает обе ноги и скрещивает их. В течение нескольких минут появляется бледность стоп.
- Проба Казаческу. По передней поверхности вдоль всей ноги проводят тупым предметом. Нарушение кровоснабжения доказывает резкий обрыв гиперемии на коже.
Обследование в стационаре
При подтверждении синдрома диабетической стопы пациента госпитализируют в эндокринологический стационар для коррекции состояния и назначения терапии. Обязательными методами исследования на этом этапе считаются:- проведение осмотра и пальпации ног, уточнение чувствительности;
- при наличии трофических язв – бакпосев содержимого с антибиотикограммой;
- дуплексное сканирование артерий – ультразвуковое исследование, позволяющее уточнить состояние сосудов и циркуляции крови по ним;
- артериография нижних конечностей – рентгеноконтрастный метод, который осуществляется путем введения контрастного вещества и проведением дальнейших рентген-снимков;
- оксиметрия – уточнение наличия ишемии, ее степени;
- рентген, КТ, МРТ – осмотр состояния внутренних структур стопы;
- лабораторные исследования (общие анализы, кровь на сахар, биохимия, коагулограмма);
- осмотр невролога, нефролога, окулиста.
Анализ крови на глюкозу – обязательный метод диагностики, позволяющий установить степень компенсации сахарного диабета
Особенности лечения
Проблема терапии осложнений сахарного диабета не решена в полной мере. Как и прежде, половину всех пациентов, которым проводят ампутации нижних конечностей, составляют диабетики. Лечить патологию начинают с ее причины – гипергликемии. Очень важно добиться компенсации сахарного диабета, поддерживая показатели глюкозы в пределах до 6 ммоль/л, а гликированного гемоглобина – до 6,5%. Программа терапии включает разгрузку больной конечности, что считается обязательным при любом типе осложнения, особенно после хирургического вмешательства. Подобные мероприятия направлены на уменьшение воспаления, отечности, предотвращения травматизации самой язвы. Происходит скорейшее заживление. Язвы, которые не заживали по несколько месяцев и даже лет, эпителизируются за 6 недель. Постельный режим и костыли не эффективны в этом случае. Альтернатива – терапевтическая обувь, которую можно изготовить из медицинских материалов или в домашних условиях (например, из старых кроссовок). Особенность такой обуви заключается в том, что кончики пальцев или пятка остаются открытыми. Медикаменты, используемые в лечении синдрома:- препараты, улучшающие кровоснабжение;
- средства, снижающие показатели холестерина в крови;
- медикаменты, влияющие на состояние тонуса стенок сосудов.
- Как начинается гангрена у диабетиков
- Диабетическая полинейропатия нижних конечностей и ее лечение препаратами
Обработка трофических язв
В первую очередь удаляют натоптыш, который образовался по краям язвы. Его иссекают скальпелем и ножницами. При необходимости вскрывают абсцессы, максимально очищают некротические зоны. Местная обработка следует правилу: «влажные дефекты нуждаются в увлажняющих повязках, а сухие – в сухих». Центр язвы, имеющей экссудат, обрабатывают Диоксидином, гипертоническим раствором, Мирамистином, Хлоргексидином. Частота обработки подбирается индивидуально (обычно 2 раза в сутки). Разрешают смазывать дефекты йодсодержащим раствором Повидон-йод, снаружи – противовоспалительными кремами и мазями (Ибупрофен, Гидрокортизон).
Препараты для обработки «мокрых» язвенных дефектов
Оперативное лечение
Вмешательство хирургии при синдроме диабетической стопы имеет следующие показания:- инфекционный процесс, угрожающий жизни пациента;
- воспаление костных элементов, остеоартрит;
- глубокий язвенный дефект;
- значительные дефекты после предыдущих операций;
- критическая ишемия, если отсутствуют противопоказания.
Новшество в лечении
Кубинские врачи предложили инновационный метод терапии, который направлен на предотвращение прогрессирования патологии, снижение риска гангрены, ускорение процессов регенерации тканей и заживление дефектов. Кубинский препарат Эберпрот-П представлен рекомбинантным человеческим эпидермальным фактором роста здоровых клеток. Схема лечения подбирается индивидуально в каждом клиническом случае. К сожалению, приобрести это средство в открытом доступе на данный момент проблематично.
Эберпрот-П – инъекционное средство, используемое в терапии диабетической стопы
Народные средства
Использование лекарственных растений – один из вспомогательных методов лечения синдрома. Эффективность показало использование листьев и ягод черники. Необходимо ввести в ежедневный рацион ягоды (до 3 стаканов в сутки), а из листьев заваривают ароматный целебный чай. Применение любого средства народной медицины требует проведения консультации с лечащим врачом. Еще одно средство – листья лопуха. Из них делают компрессы, предварительно обработав стопу раствором Фурацилина и смазав небольшим количеством меда. Сверху фиксируют листья растения. Повторяют процедуру утром и вечером. Промывание дефектов кожи проводят отваром из сухих плодов черемухи. Столовую ложку сырья заливают стаканом кипятка, доводят до кипения и на медленном огне проваривают 15 минут и процеживают. Раствор готов к использованию. Более подробно о лечении диабетической стопы в домашних условиях можно прочитать в этой статье.Уход за диабетической стопой
Обязательным условием является ежедневное мытье ног с мылом и теплой водой. Затем необходимо тщательно просушить кожные покровы, но не тереть их. Уход за стопой включает проведение самостоятельных осмотров с целью определения сухости кожи, наличия повреждений, волдырей, царапин, мозолей, вросших ногтей. Кожные покровы проверяются на предмет покраснения, болезненности определенных областей, повышения местной температуры. Если была обнаружена язва или мозоль, вскрывать их самостоятельно запрещено. Следует заклеить место пластырем, сменить обувь и сообщить о появившейся проблеме врачу.
Правильный выбор обуви – профилактическая мера в развитии осложнений
- срезать ногти нужно после купания (они становятся более мягкими);
- не вырезать углы ногтевой пластины;
- пешие прогулки должны происходить в удобной обуви с верно подобранным размером, чтобы она не была тесная и не натирала мозоли);
- не ходить босиком;
- отказаться от обуви на каблуках;
- носки должны быть из натуральных тканей;
- при необходимости использовать ортопедическую обувь;
- температуру воды при купании проверять руками, а не ногами (может быть резко снижена чувствительность);
- не класть ногу на ногу.
