Содержание
Пароксизмальная тахикардия – это разновидность нарушения ритма сердца с приступами сердцебиения (пароксизмами), имеющими ЧСС от 140 до 220 и более в минуту, на фоне эктопических импульсов, замещающих нормальный синусовый ритм.
Общие данные
Пароксизмы тахикардии имеют внезапное начало и окончание, различную продолжительность и, как правило, сохраненный регулярный ритм. Эктопические импульсы могут генерироваться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках.Пароксизмальная тахикардия этиологически и патогенетически сходна с экстрасистолией, и несколько экстрасистол, следующих подряд, расцениваются как непродолжительный пароксизм тахикардии.При пароксизмальной тахикардии сердце работает неэкономно, кровообращение осуществляется неэффективно, поэтому пароксизмы тахикардии, развивающиеся на фоне кардиопатологии, приводят к недостаточности кровообращения. Пароксизмальная тахикардия в различных формах выявляется у 20-30% пациентов при длительном ЭКГ-мониторировании.
Разновидности патологии
Локализация патологических импульсов позволяет разделять все пароксизмальные тахикардии на три вида:- наджелудочковый;
- узловой;
- желудочковый.
- острую пароксизмальную тахикардию;
- хроническую или возвратную;
- непрерывно рецидивирующую.
- очаговая (при наличии одного эктопического очага);
- многофокусная (очагов несколько);
- реципрокная, то есть образующаяся в результате круговой передачи импульса.
Реже пароксизм тахикардии развивается в результате наличия эктопического очага аномального автоматизма или очага постдеполяризационной триггерной активности. Вне зависимости от механизма возникновения пароксизмальной тахикардии всегда предшествует развитие экстрасистолии.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Известна еще как суправентрикулярная ПТ и предсердная, поскольку электрические импульсы поступают в основном из предсердий по пучкам Гиса к желудочкам. В других вариантах происходит циркулярная (круговая) передача импульса, что становится возможным при наличии дополнительных путей для прохождения возбуждающего импульса.Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия
Известна как узловая, поскольку эктопический очаг находиться в области атриовентрикулярного узла. После генерации электрические импульсы поступают из АВ-узла по пучкам Гиса в миокард желудочков, откуда переходят в предсердия. В некоторых случаях осуществляется одновременное возбуждение предсердий и желудочков. Чаще определяется у молодых людей до 45 лет, в 70% у женщин. Это связано с большей подверженностью эмоциональным воздействиям. Иногда во время внутриутробного развития атриовентрикулярный узел закладывается из двух частей вместо одной, что в дальнейшем приводит к развитию пароксизм. Также беременные подвергаются риску появлению тахикардии, что связано с гормональной перестройкой организма и увеличенной нагрузкой на сердце.Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Из всех видов ПТ является самой сложной и опасной из-за возможного развития фибрилляции желудочков. Эктопический очаг координирует работу желудочков, которые сокращаются в несколько раз чаще нормы. В то же время предсердия продолжают контролироваться синусовым узлом, поэтому их скорость сокращения намного меньше. Разнобой в работе сердечных отделов приводит к тяжелой клинике и серьезным последствиям. Патология характерна для больных кардиальными заболеваниями: у 85% встречается при ишемической болезни сердца. У мужчин возникает в два раза чаще, чем у женщин. https://youtu.be/qeXZmXuZkfsПричины патологии
Во многом сходны с развитием экстрасистолии. В зависимости от возраста, предрасполагающих факторов, окружающей обстановки и наличия изменений в структуре миокарда, различают функциональные причины появления пароксизмальной тахикардии и органические. Также существуют провоцирующие факторы, потенцирующие развитие патологии.Функциональные факторы
Рассматриваются чаще всего у молодых людей, которые не предъявляют сильных жалоб при возникновении пароксизмов. Патология может развиваться из-за злоупотребления алкоголем, крепкими напитками, курения, несбалансированного питания, частых психоэмоциональных перегрузок. Предсердная форма ПТ функционального генеза встречается у раненых и контуженных, которые перенесли сильный стресс. Также появлению приступов могут способствовать расстройства вегетативной нервной системы, частым проявлением которой является вегето-сосудистая дистония, неврозы и неврастении. Пароксизмальная тахикардия может быть связана с патологией ряда других органов и систем. В частности, косвенное влияние на работу сердца имеют заболевания мочевыводящей, желчевыводящей и желудочно-кишечной системы, диафрагмы и легких.Органические предпосылки
Связаны с глубокими органическими изменениями в сердечной мышце. Это могут быть как участки ишемии или дистрофии, так и некроз или кардиосклероз. Поэтому любые нарушения питания, травмы, инфекционные процессы могут стать причиной развития нарушения сердечного ритма, в том числе пароксизмальной тахикардии. Пароксизмы в 80% случаев наблюдаются после перенесенного инфаркта миокарда, на фоне стенокардии, гипертонической болезни, ревматизме, при котором поражаются клапаны сердца. Сердечная недостаточность, острая и хроническая, также способствует поражению миокарда, а значит возникновению эктопических очагов и пароксизмов.Провоцирующие факторы пароксизмы
Если у человека уже были пароксизмы, нужно быть особенно внимательным к предрасполагающим факторам, которые могут способствовать появлению новых приступов. К их числу относится:- Быстрые и резкие движения (ходьба, бег).
- Усиленное физическое напряжение.
- Питание несбалансированное и в большом количестве.
- Перегрев или переохлаждение, а также вдыхание очень холодного воздуха.
- Перенесение стресса и сильного переживания.
Симптомы и клинические проявления
Симптомы пароксизмальной тахикардии зависят от формы патологического процесса. Среди признаков наджелудочковой локализации:
- Ощущение резкого удара в груди.
- Паническая атака: необъяснимый страх, тревожность, нехватка воздуха.
- Трепетание сердца, неправильное биения.
- Недостаточность, слабость сердечных сокращений. Пульсовые волны трудно фиксируются.
- Бледность дермального слоя.
- Утомляемость.
- Полиурия по окончании приступа. Увеличение диуреза до 2 и более литров в течение короткого периода времени.
- Выраженная потливость даже вне связи с физической активностью.
- Удушье. Не имеет объективных органических причин, определяется неврогенной составляющей.
- Потеря сознания на некоторое время.
- Падение артериального давления до критических показателей.
- Слабость, невозможность двигаться.
В чем опасность?
При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии с частотой ритма более 180 уд. в минуту может развиться мерцание желудочков. Длительный пароксизм может приводить к тяжелым осложнениям: острой сердечной недостаточности (кардиогенному шоку и отеку легких). Снижение величины сердечного выброса во время пароксизма тахикардии вызывает уменьшение коронарного кровоснабжения и ишемию сердечной мышцы (стенокардию или инфаркт миокарда). Течение пароксизмальной тахикардии приводит к прогрессированию хронической сердечной недостаточности.Диагностика
Заподозрить пароксизмальную тахикардию можно по внезапному ухудшению самочувствия с последующим резким восстановлением нормального состояния организма. В этот момент можно определить увеличение частоты сердечных сокращений. Наджелудочковую (суправентрикулярную) и желудочковую пароксизмальную тахикардию можно отличить самостоятельно по двум симптомам. Желудочковая форма имеет ЧСС, не превышающую 180 ударов в минуту. При наджелудочковой наблюдается сердцебиение на уровне 220-250 ударов. В первом случае вагусные пробы, изменяющие тонус блуждающего нерва неэффективны. Наджелудочковая тахикардия же таким способом может полностью купироваться. Примерная схема обследования такова:- Оценка жалоб и сбор анамнеза жизни больного. Помогают объективизировать симптоматику, выбрать дальнейший вектор диагностики.
- Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений.
- Выслушать тона (обычно они разной громкости, хаотичны, либо правильные, но глухие).
- Физикальная методика. Прощупывание периферического пульса. Обычно он слабый.
- Электрокардиография (ЭКГ). С нагрузочными пробами (поможет велоэргометрия). Отличается значительными отклонениями от нормы. Проводится несколько раз. Пароксизм желудочковой тахикардии или иной локализации следует «ловить» в стационаре.
- Холтеровское мониторирование. Для оценки состояния ЧСС в привычных условиях, в рамках стандартной физической активности.
- КТ кардиальных структур.
- Ангиография.
- Коронарография.
- ЧПЭКГ.
- Эхокардиография. Ультразвуковая методика.
Ещё по теме:
Первая помощь при остром приступе
Можно ли купировать процесс своими силами? По крайней мере, стоит попробовать, придерживаясь алгоритма неотложной помощи:- Необходимо оценить артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
- В отсутствии диагностики трудно порекомендовать конкретные медикаменты. Можно прибегнуть к приему гликозидов в незначительных дозах, также к блокаторам кальциевых каналов. Классическое сочетание: Дигоксин (2 таблетки или 500 мкг за раз), Дилтиазем (1 таб.). больше пить ничего не рекомендуется. Нужно смотреть за состоянием.
- Употребить чай с ромашкой, зверобоем, шалфеем (если нет аллергии), перечной мятой, валерианой и пустырником. В произвольном количестве.
- Принять фенобарбитал (Корвалол, Валокордин).
- Мерно дышать с задержкой на вдохе (в течение 10 минут).
- В отсутствии эффекта вызывать скорую медицинскую помощь. Играть со здоровьем не рекомендуется, слишком тонкий подход требуется.
Особенности лечения
Если приступ частого сердцебиения возник у человека впервые, ему необходимо успокоиться и не паниковать, принять 45 капель валокордина или корвалола, провести рефлекторные пробы (задержка дыхания с натуживанием, надувание воздушного шара, умывание холодной водой). Если через 10 минут сердцебиение сохраняется, необходимо обратиться за медицинской помощью.Терапия наджелудочковой пароксизмальной тахикардии
Для купирования (прекращения) приступа наджелудочковой ПТ следует сначала применить рефлекторные способы:- задержать дыхание на вдохе, одновременно натуживаясь (проба Вальсальвы);
- погрузить лицо в холодную воду и задержать дыхание на 15 секунд;
- воспроизвести рвотный рефлекс;
- надуть воздушный шар.
- Эти и некоторые другие рефлекторные способы помогают прекратить приступ у 70% больных.
Терапия желудочковой пароксизмальной тахикардии
Рефлекторные методы при пароксизмальной ЖТ неэффективны. Такой пароксизм необходимо купировать с помощью медикаментов. К средствам для медикаментозного прерывания приступа желудочковой ПТ относятся лидокаин, новокаинамид, кордарон, мексилетин и некоторые другие препараты. При неэффективности медикаментозных средств проводится электрическая дефибрилляция. Этот метод можно использовать и сразу после начала приступа, не применяя лекарственные препараты, если пароксизм сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью, коллапсом, острой коронарной недостаточностью. Используются разряды электрического тока, которые подавляют активность очага тахикардии и восстанавливают нормальный ритм. При неэффективности электрической дефибрилляции проводится электрокардиостимуляция, то есть навязывание сердцу более редкого ритма. При частых пароксизмах желудочковой ПТ показана установка кардиовертера-дефибриллятора. Это миниатюрный аппарат, который вживляется в грудную клетку пациента. При развитии приступа тахикардии он производит электрическую дефибрилляцию и восстанавливает синусовый ритм. Для профилактики повторных пароксизмов ЖТ назначаются антиаритмические препараты: новокаинамид, кордарон, ритмилен и другие.Хирургическое лечение
Оперативная терапия показана только при тяжелом течении. В таких случаях производят механическое разрушение (деструкцию) эктопических очагов или аномальных путей проведения нервного импульса.
В основе лечения – электрическое, лазерное, криогенное или химическое разрушение, радиочастотная абляция (РЧА). Иногда вживляют кардиостимулятор или электрический мини-дефибриллятор. Последний при возникновении аритмии генерирует разряд, способствующий восстановлению нормального сердцебиения.
Пароксизмальная тахикардия у детей
Наджелудочковая ПТ чаще возникает у мальчиков, при этом врожденные пороки сердца и органическое поражение сердца отсутствуют. Главная причина такой аритмии у детей – наличие дополнительных путей проведения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта). Распространенность такой аритмии составляет от 1 до 4 случаев на 1000 детей. У детей младшего возраста наджелудочковая ПТ проявляется внезапной слабостью, беспокойством, отказом от кормления. Постепенно могут присоединяться признаки сердечной недостаточности: одышка, посинение носогубного треугольника. У более старших детей появляются жалобы на приступы сердцебиения, которые часто сопровождаются головокружением и даже обмороками. При хронической наджелудочковой ПТ внешние признаки могут долгое время отсутствовать, пока не разовьется аритмогенная дисфункция миокарда (сердечная недостаточность). Обследование включает электрокардиограмму в 12 отведениях, суточное мониторирование электрокардиограммы, чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Дополнительно назначают ультразвуковое исследование сердца, клинические анализы крови и мочи, электролиты, при необходимости исследуют щитовидную железу. Лечение основано на тех же принципах, что и у взрослых. Для купирования приступа применяют простые рефлекторные пробы, прежде всего холодовую (погружение лица в холодную воду). Нужно отметить, что проба Ашнера (надавливание на глазные яблоки) у детей не проводится. При необходимости вводят натрия аденозинтрифосфат (АТФ), верапамил, новокаинамид, кордарон. Для профилактики повторных пароксизмов назначают пропафенон, верапамил, амиодарон, соталол. При выраженных симптомах, снижении фракции выброса, неэффективности препаратов у детей до 10 лет проводят радиочастотную аблацию по жизненным показаниям. Если же с помощью медикаментов удается контролировать аритмию, то вопрос о проведении этой операции рассматривают после достижения ребенком возраста 10 лет. Эффективность оперативного лечения составляет 85 – 98%.Желудочковая ПТ в детском возрасте встречается в 70 раз реже, чем наджелудочковая. В 70% случаев причину ее найти не удается. В 30% случаев желудочковая ПТ связана с тяжелыми заболеваниями сердца: пороками, миокардитами, кардиомиопатиями и другими.У младенцев пароксизмы ЖТ проявляются внезапной одышкой, частым сердцебиением, вялостью, отеками и увеличением печени. В более старшем возрасте дети жалуются на частое сердцебиение, сопровождающееся головокружением и обмороком. Во многих случаях жалобы при желудочковой ПТ отсутствуют. Купирование приступа ЖТ у детей проводится с помощью лидокаина или амиодарона. При их неэффективности показана электрическая дефибрилляция (кардиоверсия). В дальнейшем рассматривается вопрос о хирургическом лечении, в частности, возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Если пароксизмальная ЖТ развивается в отсутствие органического поражения сердца, прогноз ее относительно благоприятный. Прогноз при болезнях сердца зависит от лечения основного заболевания. С внедрением в практику хирургических методов лечения выживаемость таких пациентов значительно увеличилась.
