ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ЕВРОПЕ: ТЕЛЕМОНИТОРИНГ HCV

Телемониторинг HCV

Проект «Расширение проектов общественного здравоохранения» (ECHO) представляет собой новое образовательное мероприятие, разработанное в Нью-Мексико для информирования о специальных признаках вируса гепатита C (HCV) врачей медико-санитарной помощи, тем самым увеличивая количество вылеченных людей с HCV. Модель обучения ECHO охватывает много специалистов и приводит к хорошим результатам лечения инфицированных HCV людей в США. Однако этот подход не применялся в европейских условиях.

Мы попытались оценить, насколько реально применить модель ECHO в Ирландии, используя экспериментальное исследование. Мы представляем описательный обзор подбора участников, условия участия, стоимость вмешательства, а также качественный обзор мнений участников о барьерах, преимуществах и приемлемости модели ECHO. В первоначальном проекте ECHO в Нью-Мексико географические условия представляли собой самый большой барьер для доступа к лечению носителей вируса HCV. В Ирландии люди, употребляющие инъекционные наркотики (PWID), были идентифицированы респондентами как основная группа, столкнувшаяся с препятствиями для доступа к специалисту по лечению HCV. Для участия в проекте были привлечены государственные врачи и медсестры, ухаживающие за большим количеством инфицированных HCV наркоманов в центрах заместительной терапии опиатами и в общежитиях для бездомных. Частные врачи общей практики не участвовали в основном из-за нехватки времени и отсутствия оплаты за участие. Практикующие специалисты, участвовавшие в первом исследовании, определили определенные преимущества для себя и для своих пациентов и хотели бы продолжать участвовать в подобных междисциплинарных многоуровневых образовательных мероприятиях в будущем.

Введение

Проект ECHO - это метод удаленного обучения медиков, работающих в удаленных областях современным методикам лечения общих, хронических и сложных заболеваний. ECHO был разработан в Центре медицинских наук Университета Нью-Мексико в Альбукерке, Нью-Мексико, США.

Дистанционное наставничество - это не то же самое, что телемедицина, традиционно определяемая, как использование аудиовизуальных технологий для оказания медицинской помощи отдельным пациентам на больших расстояниях. В отличие от этого, Американская ассоциация телемедицины определяет дистанционное наставничество как использование телеконференций с использованием аудио-, видео- и других телекоммуникационных технологий и технологий электронной обработки информации для предоставления индивидуальных указаний и рекомендаций. Дистанционное наставничество предоставляет методики передачи специализированных знаний и опыта другим медикам. Для этого требуется установление отношений между наставником и учеником, специалист, обладающий знаниями, навыками и опытом, ученик, способный лечить и наблюдать пациента, и образовательная среда. Метод ECHO использует аудиовизуальные технологии для подключения группы медицинских экспертов, базирующейся в больнице (называемой центром) одновременно со многими врачами, базирующимися удаленно. Этот метод направлен на то, чтобы дать возможность врачам, работающим в отдаленных регионах, обеспечить современный уровень ухода за своими пациентами.

В 2011 году команда в Нью-Мексико опубликовала исследование, в котором показано, что, используя модель ECHO, пациентов в сельских районах и тюрьмах можно было бы безопасно и эффективно лечить от вируса гепатита С (HCV), как многодисциплинарной командой в Университете Нью-Мексико. С тех пор концепция ECHO была применена к другим болезням (например, паллиативная помощь, наркомания, туберкулез) в Нью-Мексико и воспроизведена в других государствах для этих и других заболеваний. Недавно опыт ECHO был применен в Уругвае, Индии и Северной Ирландии.

HCV является глобальной проблемой общественного здравоохранения, и около 150 миллионов человек хронически инфицированы. Большинство инфицированных HCV пациентов в Западной Европе заразились через инъекции наркотиков. Лечение людей, употребляющих инъекционные наркотики (PWID), представляет проблемы в удержании пациентов. Менее 5% инфицированных HCV людей в Ирландии и Великобритании прошли курс лечения от гепатита С. Предоставление помощи в местах, расположенных ближе к пациентам, может улучшить охват заразившихся и улучшить состояние пациентов. Однако многие медики в Ирландии не прошли обучение.

Проект ECHO предлагает метод повышения компетентности врачей в удаленных районах для обеспечения оптимального ухода за пациентами с HCV-инфекцией в Ирландии. Учитывая особенности оказания медицинских услуг в США и в Ирландии, проект ECHO пересматривался в ирландском контексте до его реализации.

Методы

Дизайн интервенции

Пилотный пилот проекта PROJECT ECHO Ireland HCV состоял из видеоконференций дискуссионных бесед о пациентах с хроническим гепатитом C. Использовалась модель «хаба» и «спиц», в которой центром (хабом) была больница Сент-Джеймс, университетская больница, которая является специализированным центром по гепатиту С, а «спицы» были удаленными больницами, которые в настоящее время не предлагают противовирусное лечение прямого действия для HCV. Одним из участников обучения был Национальный центр по лечению наркозависимости. Команда центра состояла из врачей и фармацевтов, базирующихся в «хабе» и враче-психиатре, занимающимся проблемами наркомании в Национальном центре лечения наркозависимости. Партнерами по обучению на «спицах» были врачи и практикующие медсестры.

Видеоконференции планировалось проводить раз в две недели. iZoom использовался для подключения участников. В больнице и в Национальном центре лечения наркозависимости использовался конференц-зал с возможностями проведения видеоконференций; другие участники использовали настольные компьютеры для подключения. Каждый сеанс начинался с дидактического представления продолжительностью 5-10 минут. После этого партнеры по обучению представили реальные выявленные случаи пациентов. Шаблон презентации случая использовался в качестве учебного инструмента (см. Интерактивные дополнительные приложения 7 и 8). Партнеры по обучению несут всю ответственность за новые решения в лечении. Обсуждение кейсов позволило проработать учебные моменты, которые принесли пользу всем медикам, наблюдающим пациентов с аналогичными проблемами. Участники не получали никаких бесплатных медицинских кредитов.

Система медицинской помощи Ирландии

Первичная медико-санитарная помощь в Ирландии предоставляется врачами общей практики (GP), которые являются независимыми специалистами. Лица с низким доходом (приблизительно 30% населения) имеют доступ к бесплатному медицинскому обслуживанию по общей медицинской схеме (GMS). Больницы получают компенсацию за уход за больными GMS на ежегодной основе на душу населения. Посещения государственных больниц бесплатны. Стоимость медикаментов ограничена 180 € / месяц, при этом любой избыток покрывается государством. Те, кто обслуживается по схеме GMS, платят 50 центов за выданный препарат, при этом государство покрывает остаток. В настоящее время поставщикам услуг не разрешается лечить наркоманию с помощью целебных средств, поскольку лечение ограничено специализированными центрами. Опиат-заместительная терапия (ОСТ) в Ирландии осуществляется либо через центры лечения наркозависимости (DTCs), либо через сертифицированных врачей общей практики. В конце декабря 2009 года было зарегистрирован 8551 пациент, из которых 5352 посещали центры лечения наркозависимости DTCs.

Подбор персонала

Было отобрано более чем 250 участников, готовых пройти повышение квалификации по модели ECHO HCV, предоставленному Исследовательской сетью исследований ирландских гепатитов C в октябре 2014 года. Лидирующую группу в каждой больнице лично подобрали исследователи.

Методы исследования и анализ данных

Интервью участников

Участники были отобраны с помощью целенаправленной выборки и им изначально были направлены текстовые сообщения. Все участники выразили согласие. Интервью проводил Клиона Нхи Челлай (CNC), клинический координатор пилота. Участники знали о роли CNC в проекте ECHO. У CNC были ранее установленные отношения с 3/10 респондентами. Полуструктурированные интервью проводились с участием 10 участников из шести больниц пилотной программы по завершению учебной интервенции (вопросники в онлайн-приложениях 1 и 2). Интервью записывались с использованием iRecorder, и анализировались с помощью программного обеспечения NVivo. Для определения доминирующих тем рабочего индуктивного подхода. Участникам дали возможность обратной связи.

Дополнительная оценка процесса

Были проведены записи конференций по темам, в которых были указаны участники, дидактические материалы, рассмотренные случаи и результаты обсуждений (см. приложения 5 и 6).

Стоимость

Сотрудники самостоятельно сообщили о времени, затрачиваемом на создание и доставку программы ECHO (см. приложение 9).

Этика

Исследование получило одобрение Комитета по этике исследований Школы медицины, Тринити-колледж, Дублин. Информированное согласие было запрошено у участников конференций. Пациентов, случаи которых рассматривались, не просили дать согласие для обсуждения их лечения. Все случаи были полностью анонимны и пронумерованы.

Результаты

Подбор персонала

Желание участвовать в пилотной конференции выразили 11 больниц («спиц»). Пять из них – клиники первичной медико-санитарной помощи, не участвовавшие в GP. Распространенность HCV у пациентов, посещающих эти клиники, оценивалась в пределах от 1% до 10%. Одна клиника, предлагающая услуги для наркоманов PWID, хотела принять участие, но не смогла из-за отсутствия подходящего клинического персонала (врачей или медсестер) на месте.

Два DTC и бездомное общежитие были расположены в Дублине. Они находились на расстоянии 30 минут езды на общественном транспорте от больницы Сент-Джеймс. Один DTC был расположен в Уотерфорде, городе, примерно в 3 часах езды от Дублина. Количество клиентов с хронической инфекцией HCV варьировалось от 15% до 75% от общего числа клиентов, посещающих каждую клинику. (см. таблицу №1)

Количество клиентов с хронической инфекцией HCV

Предварительные собеседования

Полуструктурированные интервью участников на исходном уровне были использованы для более детального изучения мотивирующих факторов для участия в проекте ECHO. В пояснительных комментариях был представлен общий обзор отношений между опрошенными, которые впоследствии были разделены доминирующими темами.

Препятствия для участия

Время, затрачиваемое на подготовку и участие в конференциях (2-3 часа в две недели), было наиболее часто сообщаемым препятствием для участия. Об этом сообщили большинство опрошенных независимых врачей.

Практикующие врачи в районах с более низкой распространенностью не леченного HCV у своих пациентов вероятно чувствовали, что инвестиции времени для них не были полезны. Отсутствие вознаграждения за рабочее время, требуемое для участия в проекте ECHO, а также дополнительное время на практическое применение метода, используемого для лечения HCV, также было определено как барьер для четырех респондентов GP. Два респондента из государственной поликлиники сообщили о том, что эта модель приведет к тому, что дополнительная работа будет перенесена из больниц без каких-либо дополнительных ресурсов.

Опрошенные GP предложили два возможных способа преодоления этих барьеров. Одним из них будет финансирование врачей общей практики для участия в проекте ECHO и (или) для лечения HCV. Другое предложение состояло в том, чтобы привлечь к работе практикующих врачей, непосредственно работающих на государственном уровне.

Потребность в приобретении знаний

Все респонденты, которые впоследствии решили участвовать в пилотном эксперименте, сообщили о большой группе пациентов, не получавших лечение HCV, которые не были обследованы на цирроз или не получили возможности лечения. Они были идентифицированы как преимущественно PWID, у которых возникли трудности с доступом к помощи через стандартные пути из-за барьеров, обсуждаемых ниже.

Было установлено, что лечение HCV имеют множество преимуществ для пациентов, включая профилактику осложнений HCV, таких как цирроз, снижение передачи инфекции и психологические выгоды для пациентов и польза для общественного здравоохранения из-за уменьшения последующего заражения.

Барьеры для доступа к текущей модели стационарного наблюдения

Участники подчеркнули сложность лиц PWID, которые часто сталкиваются с множественными психосоциальными трудностями, и как это затрудняет взаимодействие пациентов со специализированными амбулаторными клиниками.

Отношение специалистов больниц к PWID было также названо препятствием для доступа к специализированной помощи. Другой выявленный барьер был отрицательной реакцией пациента на информацию о HCV.

Преимущества модели ECHO

Были изучены потенциальные преимущества использования модели ECHO. Одним из основных факторов, о которых сообщили участники, было то, что модель сотрудничества ECHO использовала опыт клиники первичной медико-санитарной помощи в управлении PWID. Наличие специалистов по услугам вторичной медицинской помощи через Project ECHO был ключевым фактором для участия. Образовательный компонент проекта ECHO также считался ценным. Дополнительные преимущества ECHO для участников включали в себя участие в сети.

Использование ресурсов

Время участника, потраченное на установление программы, настройку и администрирование еженедельного обучения, измерялось автоматически. Время, затрачиваемое на разработку протокола исследований для экспериментальной оценки и оценки процесса программы, не включалось. Время, выделенное персоналом для деятельности по настройке программы, приведено в таблице 3, а время, выделенное для текущих программных мероприятий, представлено в таблице 4.

Таблица 3

Время самостоятельной регистрации мероприятий по настройке программы

Время самостоятельной регистрации мероприятий по настройке программы

Таблица 4

Время автономной регистрации текущих программных мероприятий

Время автономной регистрации текущих программных мероприятий

Участники сообщили, что в среднем тратили 1 час для подготовки к конференции, в дополнение к 1 часу присутствия на конференции. Расходы, не связанные с персоналом, включали оплату Проекта ECHO в Нью-Мексико. Использование сервиса видеоконференции было предоставлено бесплатно.

Лояльность программе обучения

Три из четырех участвующих клиник завершили программу обучения. Один центр лечения наркомании вначале проявил интерес и представил один клинический случай, но не стал посещать конференции далее. Этот участник находился за пределами зоны охвата хаба и считал, что было бы более подходящим для их обслуживания общаться со своими местными специалистами.

Опрос участников по завершении проекта

Шесть участников были опрошены по завершении эксперимента, чтобы изучить опыт участия, а также определить предполагаемые преимущества для участия в проекте ECHO. Интервью были разработаны руководством. Комментарии, полученные на основе этих интервью, были разбиты на ключевые темы.

Преимущества для участников

Участники сообщили, что участие в обучающем проекте ECHO способствовало получению знаний, позволяющих управлять инфекцией HCV.

Преимущества для пациентов

Участники сообщили, что клиенты, посещающие их центр, воспользовались знаниями, полученными в проекте ECHO. Теперь пациенты чаще посещают их клинику. Теперь врачи знают, какие острые проблемы нужно отслеживать, как их выявлять и управлять ими, с кем нужно связаться, если нужно.

Барьеры для лечения ВГС

Участников также задали вопрос о том, какие сложности остались, несмотря на участие в ECHO. Выявленные проблемы были связанны с тем, что врачи изменяли рецепты, выписанные участниками обучения. Также врачи жаловались, что затруднен доступом к радиологическим исследованиям. В настоящее время антивирусные препараты прямого действия могут быть доступны только в клиниках и больницах.

Распространение знаний

Все участники заявили, что они обсудили знания, которые они получили благодаря участию в ECHO с другими коллегами. Когда сеансы закончились, люди, как правило, продолжали общаться и обсуждать проблемы, делится собственным опытом.

Сеть

Сети, созданная при участии пилотного проекта ECHO заслужила высокой оценки. Быть частью сессий и видеть, что есть возможность связать людей, определенно радует.

Будущие направления

Участники других специализаций хотели бы, чтобы в программу ECHO включались темы сексуального здоровья, наркомании, психического здоровья, включая связанные с расстройствами личности и суицидами, вопросы, связанные с медикаментами. Другие практикующие врачи хоте ли бы привлекать к обучению социальных работников и клинических психологов. Виртуальное наставничество включает совместное обучение, коучинг и передачу опыта.

Мы провели экспериментальную программу для оценки возможности набора, внедрения и обучения ECHO HCV в Ирландии. Набор проводили среди практикующих врачей, работающих в финансируемых государством организациях, которые заботятся о населении с высокой распространенностью употребления инъекционных наркотиков и с заболеваниями печени (центры лечения наркозависимости и общежития для бездомных).

Цель программы: доступа пациентов к мнению экспертов, а также в повышении квалификации участников. Участники определили наркозависимых PWID как основную группу лиц, инфицированных HCV, которые сталкиваются со сложностями получения специализированной помощи в больницах. Интересно отметить, что два из четырех участника находятся в непосредственной близости от больницы, что свидетельствует о том, что существую барьеры, отличные от географических расстояний, которые препятствуют доступу PWID к медицинской помощи. Дополнительным драйвером для участия было профессиональное удовлетворение в изучении новых навыков, участие в конференции и непрерывное медицинское образование (CME). Совместный элемент проекта ECHO был признан особенно привлекательным. Попытка привлечения частных врачей общей практики не увенчалась успехом. Причиной негатива стали отсутствие вознаграждения за рабочее время участия в конференциях. В связи с особенной системой первичной медико-санитарной помощи в Ирландии, в которой врачи общей практики работают частным образом, и которые получают оплату с государственной медицинской системы ежегодно, а не за плату за посещение, врачи общей практики не получили бы никакого дополнительного вознаграждения за участие в проекте ECHO.

Респонденты предположили, что схемы обеспечения возмещения расходов на рабочее время врача могут способствовать их участию. Медики, работающие на сессионной основе, не сообщили о времени в качестве препятствия в обучении и, скорее всего, согласятся принять участие. Наше экспериментальное исследование показало, что реализация программы, основанной на модели ECHO в Ирландии, достижима. Мы завершили 6-месячный пилотный проект, как и планировалось, и только три конференции были перенесены. Дидактические и тематические методы стимулировали обсуждение большого количества тем. Было обсуждено 23 реальных случая, и в 20/23 случаях были создан план действий. Три из четырех центров продолжали участвовать до завершения эксперимента.

По завершении эксперимента участники сообщили о преимуществах для себя с точки зрения знаний и уверенности и, в частности, в создании сети, которая обеспечивала практическую и психологическую поддержку практиков, работающих в сложных группах пациентов. Участники сообщили о распространении своих знаний коллегами, которые не участвовали в программе. Участники сообщили о повышении осведомленности о сложности пациентов в сообществе и о фрагментарности предоставления услуг. Все участники сообщили, что они хотели бы продолжать участвовать в учебных программах, основанных на ECHO, и предложили широкий спектр дополнительных заболеваний, которые могли бы быть освещены. В задачи нашего пилотного исследования не входил анализ экономической эффективности. Основной мерой стоимости в нашей программе было время участника. Большая часть времени, использованного в проекте, была потрачена на настройку программы. После того, как все участники активировались, были созданы документы и стандартные рабочие процедуры. Эксплуатационные расходы программы были ограничены до шести часов администратора, двух часов врача, 2 часа на одного практиканта сообщества, участвующего в конференциях.

В исследованиях по борьбе с раковыми заболеваниями было проведено несколько проектов многодисциплинарного управления с использованием телекоммуникационных технологий. Эти программы, аналогичные проекту ECHO, направлены на создание виртуального сообщества по уходу, аналогичного тому, которое до сих пор ограничивалось академическими центрами, и сосредоточено на клиницистах, практикующих в отдаленных местах. Эти программы были признаны выполнимыми, но не подверглись строгой оценке экономической эффективности. Большинство случаев пациентов, обсуждавшихся в ECHO HCV, имели более одного хронического заболевания, помимо зависимости, психических и социальных сопутствующих заболеваний , Участники хаба и спикера сообщили, что мультидисциплинарный много узловой подход модели ECHO оказался особенно подходящим для этих пациентов. Наркоманы PWID имеют значительные неудовлетворенные потребности в комплексной специализированной помощи. Мы планируем разработать модель комплексного ухода ECHO, ориентированную на потребности PWID и других маргинальных групп в Ирландии.

В результате пилотного проекта Project ECHO HCV у этих ранее исключенных из общества пациентов появились две возможности: индивидуальная помощь, предоставляемая знакомыми местными врачами в местных клиниках и доступ к современной передовой практике из множества медицинских специальностей в академических медицинских центрах. Кроме того, проект ECHO HCV создал сеть специалистов-практиков с опытом в различных аспектах оказания помощи сложной группе пациентов. Мы планируем использовать наш опыт и создать сеть комплексного ухода ECHO для решения медицинских, психологических и социальных потребностей наркоманов PWID в Ирландии.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Задать вопрос

Оставьте свое сообщение и контакты для связи.
Мы с вами обязательно свяжемся.