Диагностика, причины и лечение нейтропении

Содержание
Нейтропения – это патология, которая характеризуется резким снижением количества нейтрофилов в крови.

Нейтрофилы в мазке крови

Общие данные

Выраженная нейтропения приводит к повышению риска и тяжести бактериальной и грибковой инфекции. Местные симптомы инфекции могут быть ослаблены, но в большинстве случаев серьезные инфекции сопровождаются лихорадкой. Диагноз устанавливается при определении количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, но также необходимо установить причину нейтропении. Если присутствует лихорадка, предполагается развитие инфекционного процесса и в таком случае возникает необходимость незамедлительного эмпирического назначения антибиотиков широкого спектра действия, особенно при тяжелой нейтропении. Иногда полезно лечение гранулоцитарным колониестимулирующим фактором.

Нейтрофилы (гранулоциты) – основная защита организма против бактериальной инфекции и грибковой инфекции. При нейтропении воспалительный ответ на такие инфекции неэффективен.

Нижний предел нормы нейтрофилов (общее число лейкоцитов × % сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов) составляет 1500/мкл у лиц европеоидной расы и немного ниже у представителей негроидной расы (примерно 1200/мкл ). Количество нейтрофилов не является таким стабильным, как других клеток и может значительно изменяться в течение коротких периодов времени, в зависимости от многих факторов, таких как род деятельности, тревога, инфекции и лекарственные средства. Таким образом, при определении тяжести нейтропении может потребоваться проведение нескольких измерений.

Классификация и механизмы развития

Общепризнанной считается подразделение процесса по его этиологии. То есть по тем явлениям, которые протекают в организме человека и приводят в конечном итоге к нарушению работы гранулоцитарного звена защитных сил. Всего называют 6 основных форм отклонения.

Виды гранулоцитов

Наследственная

Встречается сравнительно редко. Обычно имеет генетическое происхождение. Обуславливается спонтанными мутациями или передачей дефектного материала от родителей. К непосредственным факторам можно отнести, например, миелопролиферативные расстройства, множественные генетические синдромы. Сюда же включается и циклическая нейтропения. Врожденная аномалия, при которой симптомы проявляются через равные промежутки времени по несколько раз за год. Зачастую подобные болезни дают яркую симптоматику, нарушения со стороны целого ряда систем организма.

Нейтропения — составная часть общей картины. Как такового лечения подобная форма патологического процесса не предполагает. По крайней мере, справиться с нарушением радикально не удается. Потому как проблема заложена в фундаменте организма, его генетическом коде. Остается бороться с симптоматикой. К счастью, врачам удается взять нарушение под контроль и обеспечить пациенту качественную и продолжительную жизнь. Тяжелые и неизлечимые формы нейтропении встречаются крайне редко даже при генетической обусловленности.

Аутоиммунная

Как и следует из названия, развивается как результат агрессивной реакции собственных защитных сил. Организм, его структуры вырабатывают антитела к форменным клеткам, разрушают их. Количество снижается пропорционально силе неадекватного ответа. Непосредственных факторов, виновников аутоиммунного расстройства довольно много. В основном — это длительно текущие иммунодефициты. В том числе не ассоциированные с ВИЧ-инфекцией.

Аутоиммунная реакция

Возможна повышенная сенсибилизация организма еще в утробе матери. Здесь провокатор — собственные защитные структуры беременной. Также патологический процесс возможен, если будущая роженица принимала гормональные средства, иммуносупрессоры, антибиотики и прочие опасные с точки зрения вынашивания и развития плода препараты.

Бороться с патологическим процессом можно, хотя полного восстановления добиться невероятно трудно. Да и сам курс терапии долгий, сложный с точки зрения последствий. Приходится медикаментозно угнетать защитные силы организма.

Внимание: Это чревато септическими осложнениями, как минимум, а в долгосрочной перспективе вероятны и онкологические процессы.

Инфекционная

Понижение показателя нейтрофилов при острых септических заболеваниях, вирусных или бактериальных поражениях — это норма. В течение всей первой недели патологического процесса концентрация постепенно растет. Отклонение достигает пика к третьему дню, плюс-минус, а затем сохраняется на одном уровне. Клетки активно «трудятся», уничтожают инородных агентов, в процессе погибают и сами. Нейтропения у взрослых продолжается и дольше, в зависимости от основного заболевания.

Так, при затяжных поражениях — бронхите, пневмонии и прочих, возможны длительные нарушения в картине крови. Это тоже нормально. У детей процессы более скоротечны. Хотя и здесь возможны варианты. При существенном уменьшении показателя — есть причины задуматься. Существует прямая связь между концентрацией нейтрофилов и тяжестью воспаления.

Внимание: Плохо, когда показатель стоит на месте при явной инфекции с самого начала. Это говорит об истощении иммунной системы, организм не может достойно ответить и бороться с возбудителем.

Ятрогенная разновидность

Ее провоцируют цитостатики. Препараты для лечения опухолей у онкологических больных. В основном их назначают в качестве ключевого компонента химиотерапии при раке разных типов. Чем больше концентрация и дозировка средства, тем хуже обстоит дело с лабораторными показателями крови. Так происходит из-за механизма действия цитостатиков. По своей природе, это средства, для угнетения деления «быстрых» клеток организма. К ним относят, например, структуры, из которых состоят волосы, ногти. Злокачественные образования обладают огромной пролиферативной активностью, быстро воспроизводят себя. Нейтрофилы и вообще лейкоциты также входят в условный список. Они попадают под удар случайно, а побочный эффект устраняется сам, спустя несколько недель после химиотерапии. Есть и другой механизм.

Фебрильная нейтропения

Относится к осложнениям лучевой терапии. Хотя радиация и не влияет непосредственно на гранулоциты, она угнетает работу костного мозга. Скорость синтеза и созревания форменных клеток существенно падает. Процесс продолжается неопределенно долго. Возможно, после лечение рака потребуется еще и стимулирование функций костного мозга.

Хроническая доброкачественная

Идиопатический процесс. Врачи не могут сказать, что провоцирует нарушение. Опасности не несет. Оно протекает тихо, без видимой симптоматики и дискомфорта для пациента. Устраняется так же незаметно, как и началось. Состояние редко продолжается более нескольких лет.

Доброкачественная — наиболее частая форма нейтропении у детей. Взрослые ей страдают исключительно редко. Специального лечения не нужно. Нарушение врачи обнаруживают случайно, в процессе диагностики других заболеваний или же профилактического комплексного обследования.

Медикаментозная

Нейтропения развивается после применения некоторых препаратов: антибиотиков, гормональных средств, глюкокортикоидов, оральных контрацептивов, м других фармацевтических групп. После отмены «виновника» все приходит в норму само. Обычно такая нейтропения не дает никаких симптомов. Если только средство пациент не принимает в максимальных дозировках или не пренебрегает схемой лечения, применения. Хотя бывают исключения. Обычно на возможность аномалии указывает сам производитель в аннотации к конкретному наименованию.

Причины

Острая нейтропения (сформировавшаяся за срок от нескольких часов до нескольких дней) может развиться в результате быстрого потребления или разрушения или нарушения выработки нейтрофилов.

Хроническая нейтропения (длится в течение нескольких месяцев или лет) обычно развивается в результате сокращения выработки нейтрофилов или избыточной селезеночной секвестрации

Нейтропения, вызванныя внутренними дефектами миелоидных клеток или их предшественников встречается редко, но в случае ее развития наиболее частыми причинами являются:

  • Хроническая идиопатическая нейтропения
  • Врожденная нейтропения
Хроническая доброкачественная нейтропения является одним из видов хронической идиопатической нейтропении, при которой остальная часть иммунной системы, как представляется, остается интактной; даже при содержании нейтрофилов < 200/мкл, серьезные инфекции, как правило, не возникают, вероятно потому, что нейтрофилы иногда вырабатываются в достаточном количестве в ответ на инфекцию. Наиболее часто встречается у женщин.

Тяжелая врожденная нейтропения (ТВН или синдром Костмана) представляет собой гетерогенную группу редких заболеваний, которые характеризуются остановкой процесса дозревания миелоидных клеток в костном мозге на стадии промиелоцитов, что приводит к снижению абсолютного количества нейтрофилов < 200/мкл и развитию серьезных инфекций начиная с грудного возраста. ТВН может быть аутосомно-доминантной или рецессивной, сцепленной с Х-хромосомой, или спорадической.

Были идентифицированы несколько генетических аномалий, которые вызывают ТВН, в том числе мутации, влияющие на нейтрофильную эластазу (ELANE/ELA2), HAX1, GFI1 и рецептор G-CSF (CSF3R). Большинство пациентов с ТВН будет отвечать на длительную терапию фактором роста, но в случае пациентов с неудовлетворительным ответом необходимо рассмотреть возможность трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Пациенты с ТВН имеют повышенный риск развития миелодисплазии или острого миелолейкоза.

Циклическая нейтропения является редким врожденным гранулоцитопоэтическим расстройством, которое обычно передается по аутосомно-доминантному типу и обычно вызвано мутацией гена эластазы нейтрофилов (ELANE/ELA2), приводящей к патологическому апоптозу. Характеризуется регулярными, периодическими колебаниями числа нейтрофилов в периферической крови. Средний период колебаний составляет 21±3 дня. Циклические колебания количества других клеток крови также в большинстве случаев очевидны.

Доброкачественная этническая нейтропения (ДЭН) встречается у представителей некоторых этнических групп (например, некоторые люди из Африки, Ближнего Востока и лица еврейского происхождения). Они, как правило, имеют более низкое количество нейтрофилов, но не имеют повышенного риска развития инфекции. В некоторых случаях это обнаруженное нарушение было связано с антигеном эритроцитов Даффи; некоторые эксперты считают, что нейтропения в этих популяциях связана с защитой от малярии.

Нейтропения также может быть результатом недостаточности костного мозга в связи с редко встречающимися врожденными синдромами (например, синдром гипоплазии хрящевой ткани и волос, синдром Чедиака–Хигаши, врожденный дискератоз, болезнь накопления гликогена типа IB, синдром Швахмана–Даймонда, бородавки, гипогаммаглобулинемия, инфекции, миелокатексический синдром [WHIM]). Нейтропения также является признаком миелодисплазии, в этом случае она может сопровождаться мегалобластоидными изменениями костного мозга и апластической анемией, а также может развиваться при дисгаммаглобулинемии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Симптомы

Симптомы нейтропении могут быть очень разнообразны, но все они возникают по причине недостаточности иммунитета. Характерны:

  • Язвенно-некротические поражения ротовой полости;
  • Кожные изменения;
  • Воспалительные процессы в легких, кишечнике и других внутренних органах;
  • Лихорадка и другие симптомы интоксикации;
  • Септицемия и тяжелый сепсис.
Изменения со стороны слизистой оболочки полости рта – едва ли не самый частый и характерный признак агранулоцитоза. Ангины, стоматит, гингивит сопровождаются воспалением, резкой болезненностью, отеком и изъязвлением слизистой ротовой полости, которая становится красной, покрывается белым или желтым налетом, может кровоточить. Воспаление во рту провоцируется чаще всего условно-патогенной флорой и грибками.

Стоматит

У пациентов с нейтропенией часто диагностируется пневмония, нередки абсцессы в легких и гнойное воспаление плевры, что проявляется сильной лихорадкой, слабостью, кашлем, болями в грудной клетке, в легких выслушиваются хрипы, появляется шум трения плевры при фибринозном характере воспаления.

Поражение кишечника сводится к образованию язв и некротическим изменениям. Пациенты жалуются на боли в животе, тошноту, рвоту, расстройства стула в виде диареи или запора. Главная опасность поражения кишечника – возможность его перфорации с перитонитом, который характеризуется высокой летальностью.

Лекарственный агранулоцитоз нередко протекает стремительно: быстро повышается температура до значительных цифр, возникает головная боль, боль в костях и суставах, сильная слабость. Острый период лекарственной нейтропении может занимать всего несколько суток, за которые формируется картина септического генерализованного процесса, когда воспаление затрагивает многие органы и даже системы.

Ещё по теме:
Формы эритроцитов при пойкилоцитозе
Диагностика, причины и лечение пойкилоцитоза эритроцитов
Пойкилоцитоз – это синтез патологически деформированных эритроцитов с нарушением функции, неблагоприятный прогностический признак. Общие данные В норме форма эритроцитов является округлой или...
Кровь при полицитемии
Что такое полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза)
Полицитемия (эритремия, болезнь Вакеза) – это неконтролируемая пролиферация миелопоэза, заболевание из группы хронических лейкозов. Общие данные Заболевание является редкой формой лейкемии: ежегодно...
На коже больных нейтропенией обнаруживаются гнойничковые поражения и фурункулы, при которых температуры повышается до высоких цифр, достигая 40 градусов. Уже имевшиеся длительно не заживающие поражения усугубляются, присоединяется вторичная флора, возникает нагноение.

При легкой форме патологии симптомы могут отсутствовать, а признаками неблагополучия становятся лишь частые респираторные инфекции, которые хорошо поддаются лечению.

При умеренной выраженности нейтропении частота простудных заболеваний становится выше, рецидивируют локализованные формы бактериальной или грибковой инфекции.

Тяжелые нейтропении протекают с развернутой симптоматикой поражения внутренних органов воспалительного характера, лихорадкой, септицемией.

Нейтропения у детей

У детей возможна как доброкачественная нейропения, так и патологическое снижение числа нейтрофилов, степень тяжести которого определяют по их числу в зависимости от возраста. У грудничка нижним пределом, позволяющим говорить о нейтропении, считается показатель в 1000 клеток на микролитр крови, для более старших детей эта цифра аналогична таковой у взрослых (1,5х109).

У детей до года нейтропения может протекать в острой форме, развиваясь внезапно и стремительно, и хронически, когда симптоматика нарастает на протяжении нескольких месяцев.

В детском возрасте диагностируется три разновидности нейтропении:

  • Доброкачественная форма;
  • Иммунная;
  • Нейтропения, связанная с генетическими мутациями (в составе врожденных иммунодефицитных синдромов).
Легкие степени нейтропении у детей протекают благоприятно. Симптомов либо нет совсем, либо ребенок часто болеет простудами, которые могут осложняться бактериальной инфекцией. Легкие нейтропении эффективно лечатся стандартными противовирусными средствами и антибиотиками, а схемы лечения не отличаются от таковых для других детей, у которых число нейтрофилов в норме.

При тяжелой степени недостаточности нейтрофилов возникает сильнейшая интоксикация, лихорадка с высокими цифрами температуры, язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта, абсцедирующие пневмонии, некротические энтериты и колиты. При неправильном или несвоевременно начатом лечении тяжелая нейтропения оборачивается сепсисом с высокой степенью летальности.

При наследственных формах иммунодефицита признаки нейтропении становятся заметны уже в первые месяцы жизни малыша: возникают частые и рецидивирующие инфекционные поражения кожи, дыхательных путей, пищеварительной системы. В ряде случаев есть данные о неблагоприятном семейном анамнезе.

У детей первого года жизни нейтропения и лимфоцитоз могут быть вариантом нормы. У более старших детей такое сочетание изменений обычно говорит о вирусной инфекции в острой фазе или возникает при выздоровлении.

Диагностика

  • Подозрение лечащего врача (повторяющиеся или необычные инфекции)
  • Подтверждающий клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
  • Культуральный посев для определения инфекции и визуализирующие методы исследования
  • Установление механизма и причины развития нейтропении
Нейтропению подозревают у пациентов с частыми, тяжелыми или необычными инфекциями или у пациентов группы риска (например, получающих цитотоксические препараты или лучевую терапию). Диагноз подтверждается при помощи клинического анализа крови с лейкоцитарной формулой.

Выявление инфекций

Первоочередной задачей является выявление инфекции. Так как инфекция может быть незначительной, при физикальном осмотре необходимо систематически оценивать наиболее распространенные основные участки развития инфекции: поверхности слизистых оболочек, включая пищеварительный тракт (десны, глотка, анус); легкие; брюшную полость; мочевыводящие пути; кожу и ногти; места венепункции и сосудистые катетеры.

В случае острой или тяжелой нейтропении лабораторная диагностика должна быть выполнена незамедлительно.

Культуральный посев является основным методом диагностики. У всех пациентов с лихорадкой выполняется взятие по крайней мере 2 наборов образцов крови на посев на наличие грибов и бактерий; в случае стояния постоянного внутривенного катетера материал на посев берут непосредственно из катетера и из отдельной периферической вены. При наличии постоянного или хронического дренажа также сеют на предмет выявления наличия грибов и атипичных микобактерий. Из язв на слизистых оболочках берут мазки и культивируют для определения вируса герпеса. При повреждениях кожи проводят аспирацию или биопсию для проведения цитологического исследования и посева. У всех пациентов берут образцы мочи для общего анализа и посева. При диарее стул изучают на предмет наличия кишечных патогенных бактерий и токсинов Clostridium difficile. Бакпосев мокроты проводят для оценки легочных инфекций.

Информативны также визуализирующие методы исследования. Рентгенография грудной клетки выполняется всем пациентам. КТ органов грудной клетки также может быть необходимым у пациентов с ослабленным иммунитетом. Если присутствуют симптомы или признакисинусита (например, позиционная головная боль, боль верхнего зуба или верхней челюсти, отек лица, выделения из носа) – КТ придаточных пазух носа. КТ-сканирование брюшной полости обычно выполняется, если симптомы (например, боль) или анамнестические данные (например, недавно перенесенная хирургическая операция) позволяют предположить инфекцию в брюшной полости.

Установление причины

Следующим этапом является определение механизма развития и причины нейтропении. Изучается анамнез: какие лекарственные или другие вещества, возможно токсические, принимал пациент.

При физикальном осмотре обращают внимание на наличие спленомегалиии признаков других первичных заболеваний (например, артрит, лимфаденопатия).

Если очевидная причина не выявлена (например, химиотерапия), то самым важным исследованием является

Исследование костного мозга

Исследование костного мозга определяет, возникла ли нейтропения из-за снижения продукции нейтрофилов костным мозгом или она является вторичной по отношению к повышенной клеточной деструкции (определяется нормальной или повышенной продукцией миелоидных клеток). Исследование костного мозга также может указать на специфическую причину нейтропении (например, апластическая анемия, миелофиброз, лейкемия). Также проводят дополнительные исследования костного мозга (например, цитогенетический анализ; специальные методы окраски и проточную цитометрию для выявления лейкоза, других злокачественных новообразований и инфекций).

Может понадобиться дальнейшее исследование причины нейтропении в зависимости от предполагаемого диагноза. У пациентов с риском дефицита питательных веществ определяют уровни меди, фолиевой кислоты и витамина B12. Тестирование на наличие антинейтрофильных антител проводят, если имеется подозрение на иммунную нейтропению. В некоторых случаях может быть сложно дифференцировать нейтропению, вызванную приемом определенных антибиотиков или развитием некоторых инфекций. Число лейкоцитов непосредственно перед началом антибиотикотерапии обычно отражает изменения числа форменных элементов крови при инфекционном процессе.

У пациентов с хронической нейтропенией с детства или рецидивами лихорадки и хроническим гингивитом в анамнезе определяют число нейтрофилов с анализом лейкоцитарной формулы 3 раза/неделю в течение 6 недель с целью оценить возможность циклической нейтропении. Одновременно определяют число тромбоцитов и ретикулоцитов. У пациентов с циклической нейтропенией число эозинофилов, ретикулоцитов и тромбоцитов часто меняется синхронно с числом нейтрофилов, тогда как колебания числа моноцитов и лимфоцитов могут происходить в противофазу.

Особенности терапии

Нейтропению невозможно лечить при помощи одной единственной схемы. Важно определиться с причиной развития этого состояния. На подбор терапевтических мероприятий оказывает влияние возраст пациента и его состояние здоровья.

Легкая нейтропения, которая не имеет выраженных симптомов в лечении не нуждается. Если у человека развивается тяжелая нейтропения, то пациента госпитализируют. Развитие осложнений требует назначения антибиотиков, противогрибковых и противовирусных препаратов. Дозировка лекарственных средств для людей с нейтропенией должна быть выше, чем доза для лечения пациентов без нейтропении.

Выбор препарата базируется на чувствительности к нему патогенной флоры. Если она не идентифицирована, то больному назначают антибиотики широкого спектра действия. Их вводят внутривенно.

Если спустя 72 часа не наступает улучшения, то схему признают неэффективной и меняют лекарственные средства, либо повышают дозу антибиотика.

Когда нейтропения спровоцирована опухолевыми новообразованиями, либо химиотерапией, то антибиотик пациент должен получать до того момента времени, пока уровень нейтрофилов не достигнет отметки в 500 клеток на микролитр крови.

Если при нейтрофилии у пациента диагностируется грибковая инфекция, то кроме антибиотиков ему назначают фунгициды. Их применяют только для лечения микотических поражений, а с профилактической целью не используют.

Для профилактики бактериальных осложнений при нейтропении может быть использован препарат Ко-тримоксазол. Однако его применение сопряжено с риском развития кандидоза различных органов.

Детям с врожденной нейтропенией, а также лицам с тяжелым течением патологии могут быть назначены колониестимулирующие факторы, например, Филграстим. Причем такое лечение становится все более популярным.

Чтобы повысить иммунитет больного, ему назначают витаминные комплексы с обязательным содержанием витаминов группы В.

Когда нейтропения имеет аутоиммунную природу, пациентам показано введение глюкокортикостероидов.

Ускорить регенерацию тканей и улучшить метаболические процессы позволяют препараты Пентоксил и Метилурацил.

Если нейтрофилов в организме погибает много, то может потребовать удаление селезенки. Операцию не проводят пациентам с сепсисом или при развитии тяжелых осложнений нейтропении. Еще одним радикальным методом лечения нейтропении является пересадка костного мозга от донора.

Людям с нейтропенией необходимо соблюдать определенные профилактические мероприятия. Это позволит не допустить развития тяжелых осложнений на этапе восстановления уровня нейтрофилов. Обязательно нужно мыть руки с использованием мыла. Следует ограничить контакты с людьми, которые являются распространителями инфекции. Не менее важно избегать различных травм, в том числе, мелких порезов и царапин. Пища должна быть подвержена достаточной термической обработке. Выполнение этих рекомендаций уменьшит вероятность проникновения в организм патогенной флоры на этапе лечения нейтропении.

Возможные последствия

Осложнений множество. Распространенные — это сепсис, шок, пневмония, некротические процессы, разрушающие слизистые кишечника, пищеварительного тракта, рта.

Возможен и летальный исход. Тяжелые формы патологического процесса грозят смертью более чем в половине случаев.

Прогноз

Перспективы легких и средних форм нарушения благоприятны. Тяжелые, особенно у детей, требуют госпитализации. Поскольку шансы на восстановление туманны. В целом же, оценивать состояние и что-либо прогнозировать нужно по основному заболеванию.

Источники: msdmanuals.com, sosudinfo.ru, cardiogid.com, ayzdorov.ru

Поделиться:

Задать вопрос

Оставьте свое сообщение и контакты для связи.
Мы с вами обязательно свяжемся.