Содержание
Общие сведения
Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий обусловливает возникновение межпредсердных (внутрипредсердных) блокад. Данные виды патологии обычно протекают бессимптомно, однако в большинстве случаев свидетельствуют о наличии органического поражения сердца и в некоторой степени влияют на прогноз основного заболевания. Диагностика нарушений внутрижелудочковой и внутрипредсердной проводимости основана на данных ЭКГ. Специфическое лечение не показано. Внутрипредсердные блокады встречаются редко, обычно данный вид блокад сочетается с другими нарушениями проведения. Частота блокад ножек пучка Гиса среди населения составляет в среднем 1,5—2,4 % и увеличивается с возрастом. Чаще всего встречается блокада передневерхней ветви левой ножки. Второе место по частоте занимает блокада правой ножки, которая часто не связана с органическим поражением сердца. Напротив, блокада левой ножки пучка Гиса, как правило, сопровождает распространенное поражение миокарда. Блокада задненижней ветви левой ножки пучка Гиса встречается редко. Внутрижелудочковые блокады по МКБ 10 имеет код:- 4 Блокада передней ветви левой ножки пучка.
- 5 Блокада задней ветви левой ножки пучка.
- 7 Блокада левой ножки пучка неуточненная.
- 0 Блокада правой ножки пучка.
- 2 Двухпучковая блокада.
- 3 Трехпучковая блокада.
Этиопатогенез
При блокаде ветвей пучка Гиса проведение наджелудочковых импульсов — синусовых или эктопических (суправентрикулярных) — через одну, две или три ветви пучка Гиса замедлено (неполная блокада) или прервано (полная блокада). Вследствие этого резко изменяется последовательность охвата возбуждением одного из желудочков или его части.
Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса)
Различают полную и неполную блокаду правой ножки (ветви) пучка Гиса. Патогенез полной сводится к следующему: прекращение проведения возбуждения по правой ветви пучка Гиса приводит к тому, что правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем – волна деполяризации переходит сюда с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард правого желудочка. В основе неполной блокады лежит некоторое замедление проведения импульса по правой ветви пучка Гиса. Причинами полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:- Заболевания, приводящие к перегрузке и гипертрофии правого желудочка:
- Легочное сердце.
- Митральный стеноз.
- Врожденные пороки сердца.
- Хроническая ИБС (особенно в сочетании с артериальной гипертензией ).
- Острый инфоркт миокарда (чаще заднедиафрагмальный и верхушечный). Очень важное значение имеет связь полной блокады правой ножки пучка Гиса с инфарктом передней стенки, так как в этом случае блокада свидетельствует об обширном повреждении миокарда.
- Очень редко полная блокада правой ножки пучка Гиса встречается у лиц без признаков заболевания сердца.
- Заболевания сопровождающиеся поражением правого желудочка:
- Легочное сердце.
- Митральный стеноз.
- Недостаточность трехстворчатого клапана.
- Легочная гипертензия.
- Заболевания сопровождающиеся поражением левого желудочка:
- Хроническая ИБС.
- Острый инфаркт миокарда.
- Кардиосклероз.
- Миокардиты.
- Гипертоническое сердце.
- Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка b-адреноблокаторов.
- Электролитные нарушения.
- Гипертрофия правого желудочка (в этих случаях признаки неполной блокады часто отражают не истинное нарушение проведения по правой ветви пучка Гиса, а связаны с замедлением распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду правого желудочка).
Блокада левой передней ветви пучка Гиса
При блокаде левой передней ветви пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к переднебоковой стенке левого желудочка. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — переднебоковая стенка левого желудочка (по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки левого желудочка распространяется, таким образом, снизу вверх. Причиной патологии является:- Передний или переднебоковой инфаркт миокарда.
- Кардиосклероз.
- Заболевания, сопровождающиеся выраженной гипертрофией левого желудочка:
- Артериальная гипертензия.
- Аортальные пороки сердца.
- Недостаточность митрального клапана.
- Дефект межпредсердной перегородки.
- Идиопатический кальциноз проводящей системы сердца.
- Миокардиты.
- Кардиомиопатии.
- Миокардиодистрофии.
Блокада левой задней ветви пучка Гиса
При блокаде левой задней ветви пучка Гиса нарушено проведение возбуждения к задненижним отделам левого желудочка. Вначале по левой передней ветви пучка Гиса быстро возбуждается миокард передней и переднебоковой стенки левого желудочка, а затем (через 0,02 с) — задненижние отделы левого желудочка (по анастомозам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки левого желудочка распространяется, таким образом, сверху вниз. Изолированная блокада левой задней ветви пучка Гиса встречается значительно реже, чем блокада левой передней ветви. Чаще она сочетается с блокадой правой ножки пучка Гиса. Этиология блокады левой задней ветви пучка Гиса:- Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда.
- Атеросклеротический кардиосклероз.
- Миокардиты.
- Кардиомиопатии.
- Идиопатический склероз и кальциноз проводящей системы сердца.
Полная и неполная блокада левой ножки пучка Гиса
Полная блокада левой ножки пучка Гиса развивается в результате прекращения проведения импульса по основному стволу ножки до его разветвления на две ветви или при одновременном поражении левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). По правой ножке пучка Гиса электрический импульс проводится обычным путем, вызывая возбуждение правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка. Лишь после этого волна активации медленно, по сократительным волокнам, распространяется на ЛЖ. В связи с этим общее время желудочковой активации увеличено. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (двухпучковая) характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на левый желудочек или его часть. Значительная часть левого желудочка возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево. В большинстве случаев полная и неполная блокады левой ножки пучка Гиса возникают при распространённом поражении левого желудочка, в результате:- Острого инфаркта миокарда.
- Кардиосклероза.
- Артериальной гипертензии.
- Аортальных пороков сердца.
- Коарктации аорты.
Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса
При блокаде правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и левой передней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую заднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются задненижние отделы левого желудочка, а затем, по анастомозам с левой передней ветвью, — переднебоковые его отделы. Только после этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на правый желудочек. Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса — один из наиболее частых вариантов внутрижелудочковых блокад. Этиология блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса:- Хроническая ИБС.
- Острый инфаркт миокарда (в частности при поражении межжелудочковой перегородки).
- Пороки сердца.
- Различные диффузные воспалительные, склеротические и дегенеративные поражения левого и правого желудочков.
- Болезнь Ленегра (идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы).
- Болезнь Леви (фиброз межжелудочковой перегородки).
Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса
Нарушение проводимости при блокаде правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса локализуется одновременно в правой ножке и левой задней ветви пучка Гиса. Вначале, через левую переднюю ветвь пучка Гиса, возбуждаются переднебоковые отделы левого желудочка, а затем, по анастомозам с левой задней ветвью задненижние – его отделы. После этого возбуждение окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на правый желудочек. Данный вид двухпучковой блокады встречается при тех же патологических состояниях, которые описаны выше, в большинстве случаев свидетельствуя о наличии глубоких и распространенных изменений миокарда.Полная и неполная блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада)
При неполной блокаде электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее пораженной, ветви пучка Гиса. При этом АВ-проводимость замедляется (АВ-блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ-блокада II степени). При полной блокаде ни один электрический импульс не проводится из предсердий к желудочкам по ветвям пучка Гиса (АВ-блокада III степени, дистальная форма), наступает полное разобщение предсердного и желудочкового (эктопического замещающего) ритмов.Ещё по теме:
- Хронической ИБС.
- Артериальной гипертензии.
- Острого инфаркта миокарда.
- Болезни Ленегра.
- Болезни Леви.
Классификация
Различают градацию внутрижелудочковых блокад по локализации очага поражения и по течению патологии. Классификация внутрижелудочковых блокад в зависимости от локализации:- Односторонние блокады:
- Однопучковая, или монофасцикулярная блокада:
- Блокада левой передней ветви пучка Гиса.
- Блокада левой задней ветви пучка Гиса.
- Блокада правой ножки пучка Гиса.
- Двухпучковая, или бифасцикулярная блокада — блокада левой ножки пучка Гиса.
- Двусторонние блокады — двухпучковая или бифасцикулярная блокада:
- Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса.
- Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса.
- Стойкие блокады.
- Преходящие и перемежающиеся блокады, когда периоды блокады чередуются с периодами неизмененной внутрижелудочковой проводимости.
- Альтернирующие блокады, когда на ЭКГ определяется блокада то одной, то другой ножки.
Симптомы и клинические проявления
Чаще всего рассматриваемые нарушения проводимости протекают асимптоматично, так как не вызывают изменений частоты и ритма сердца. У однопучковой и двухпучковой проводимости неспецифическая симптоматика. Эти типы нарушений не проявляют себя ярко и их можно обнаружить случайно. Двухпучковая блокада нередко возникает в результате крупноочагового инфаркта миокарда. Внутрижелудочковая блокада третьего типа — серьезное нарушение, которое характеризуется следующими признаками:- синусовая аритмия (тахикардия – увеличение частоты сердцебиения, или брадикардия – снижение);
- одышка;
- боли за грудиной;
- сильные головокружения и обмороки;
- ухудшение течения сердечных заболеваний (например, ишемии);
- непереносимость физических нагрузок;
- кардиогенный шок.
Диагностика
Обследование больных с нарушением проводимости желудочков — задача кардиолога. В меньшей степени иных специалистов. Их помощь может потребоваться в рамках внекардиальных патологий: сахарного диабета, тиреотоксикоза, неврогенных проблем. Примерная схема мероприятий:- Опрос больного. Большой клинической значимости не имеет, так как в 90% случаев характерных жалоб на здоровье не будет или они окажутся неспецифичными.
- Сбор анамнеза. Семейная история, образ жизни и привычки, лечение, питание, физическая активность, сон, все это важные факторы. Также соматические заболевания, диагностированные ранее.
- Измерение артериального давления и ЧСС, для констатации факта этого мало, зато в рамках выявления этиологии как раз то, что и требуется.
- По мере необходимости суточное мониторирование. Направлено на установление динамики кардиальной деятельности в течение суток.
- Электрокардиография. Профильное исследование. Обычно показан инвазивный тип, для этого в сердце встраивается специальный щуп. Нарушения внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ проявляются изменениями комплекса QRS и зубца P. Также иными особенностями. Электрофизиологическая методика.
- Эхокардиография. Для выявления органических отклонений со стороны кардиальных структур. Позволяет увидеть пороки, гипертрофические явления. Проводится в первоочередном порядке.
- Ангиография.
- КТ или МРТ. В особенно сложных случаях. Позволяет детально визуализировать ткани, однако это статичное изображение. Многого на нем не видно.
Осложнения
Вероятные последствия остро возникшей или длительно текущего нарушения проводимости:- Кардиогенный шок. Резкое падение артериального давления в совокупности с аритмией и генерализованной гемодинамической дисфункцией. Вывести пациента из этого состояния почти невозможно, летальность близится к 100% при некоторых формах. В иных случаях шансы на выживание чуть выше (смертность порядка 60%).
- Приступ Морганьи-Адамса-Стокса. Падение АД на фоне нарушения сердечного выброса. Сам по себе сопровождается обмороком, может последовать инсульт или инфаркт. Требует срочного лечения основного заболевания. Устанавливается кардиостимулятор.
- Остановка сердца (асистолия). Это главная причина внезапной смерти пациентов.
- Ишемия почек и печени. Как итог — дисфункциональные расстройства.
Особенности лечения
Стабильная длительно существующая блокада ножки пучка Гиса, ее ветви или внутрипредсердная блокада не требует специального лечения. В случаях, когда появление блокады совпало с обострением болезни сердца, то лечение данного кардиологического заболевания имеет важнейшее значение для улучшения проводимости. Сочетание бифасцикулярной блокады с неполной предсердно-желудочковой блокадой дистального типа, возникающее при остром инфаркте миокарда и имеющее неблагоприятный прогноз, является показанием для временной электрокардиостимуляции , как и перемежающаяся блокада левой и правой ножки пучка Гиса, а также сочетание блокады правой и передней либо задней ветви левой ножки пучка Гиса при длительности интервала HV > 80—100 мс. При обнаружении блокады, особенно у немолодого человека, необходима госпитализация, в особенности при синдроме Морганьи-Эдамса-Стокса и его эквивалентах; важно установить характер блокады и характер основного патологического процесса. При остром характере нарушения при отсутствии противопоказаний может использоваться лекарственная терапия (однако эффективность этих средств непостоянна и ненадежна, в лучшем случае они оказывают временный эффект). Если указанные выше мероприятия оказываются неэффективными или имеется полный блок или блокада по типу Мобитц II в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса, то обязательно введение временного кардиостимулятора (электрод вводится с помощью зонда или катетера в правый желудочек). Если у больного передний инфаркт миокарда, может быстро развиться полный блок — это также показание к переводу больного на кардиостимуляцию. Если течение заболевания осложнилось синдромом Морганьи-Эдамса-Стокса – необходима экстренная помощь. При хроническом течении блокады важно лечение основного заболевания. Так, при интоксикации лекарствами необходима их отмена. При воспалительных заболеваниях также необходимо специальное лечение. В целом основной целью лечения при блокадах является предупреждение полной предсердно-желудочковой блокады с редким ритмом и приступами Морганьи—Адамса—Стокса у больных с повышенным риском ее возникновения. Единственным эффективным инструментом в данном случае является имплантация электрокардиостимулятора . Абсолютными показаниями к постоянной электрокардиостимуляции при внутрижелудочковых блокадах являются:- Двухпучковая блокада с перемежающейся симптоматичной полной предсердно-желудочковой блокадой.
- Двух- или трехпучковая блокада с перемежающейся бессимптомной предсердно-желудочковой блокадой II степени II типа.
- При двухпучковой или трехпучковой блокадах при обмороках в анамнезе, причиной которых может быть полная предсердно-желудочковая блокада (после исключения других возможных причин).
- При двухпучковой блокаде с удлинением интервала Н- V (более 100 мс).
- При двухпучковой блокаде с индуцируемой при предсердной электрокардиостимуляции подстволовой предсердно-желудочковой блокадой.
Профилактика
Меры профилактики дадут возможность укрепить сосуды и улучшить работу сердечной мышцы, даже при существующей патологии. Это снизит риск формирования болезни и предотвратит осложнения:- Длительные прогулки по свежему воздуху.
- Здоровое питание с высоким содержанием кальция.
- Прием витаминов.
- Соблюдение режима дня, достаточный отдых.
- Небольшие регулярные физические нагрузки. Занятия физкультурой.
- Устранение силовых видов спорта, особенно это касается бодибилдинга, который неблагоприятно сказывается на состоянии сердечных сосудов.
- Стараться избегать сильных стрессовых ситуаций.
- По возможности каждый год отдыхать на море. Можно отдыхать в лесу.
- Своевременно проходить врачебные осмотры и устранять выявленные патологии.
Прогноз
В том случае, если блокада ножек пучка Гиса протекает бессимптомно, прогноз чаще всего благоприятный. Таким больным нет необходимости в прохождении лечебных мероприятий. Важно лишь наблюдаться в динамике изменений у кардиолога. Это поможет своевременно выявлять органические поражения. Если блокады протекают на фоне органической патологии, прогноз напрямую зависит от степени тяжести основного заболевания. В любом случае важно следить за своим здоровьем и не избегать врачей. Так, крайне важны скрининговые обследования. Даже бессимптомную блокаду очень легко выявить при проведении ЭКГ исследования. Следует отметить, что блокады являются одним из прогностических факторов течения основных заболеваний. Так, нужно выделить следующие моменты:- Блокады левой ножки повышают летальность сердечных патологий в 5 раз.
- В том случае, если блокады возникают на фоне инфаркта миокарда, это говорит о большом участке некроза. В этом случае летальность может достигать 50%.
- Блокада правой ножки не считается фактором риска сердечных патологий.
