Содержание
Тиазидные диуретики
Точка приложения тиазидов – почечные канальца, где концентрируется урина. Суть действия мочегонных препаратов для снижения давления – препятствие обратному всасыванию в кровь ионов натрия, калия, хлора, которые способны удерживать воду в организме. В итоге – общий объем циркулирующей крови (ОЦК) снижается, уходит пастозность, нормализуется АД. У любителей соленого исчезает необходимость ограничивать себя. Мочегонные таблетки тиазидного ряда при повышенном давлении обладают довольно длительным эффектом, пока не ясно с чем именно это связано, но для гипертоников играет решающую роль, делая тиазиды препаратами выбора в лечении гипертонии. Дело в том, что ОЦК быстро растет после отмены препаратов, вес увеличивается, а вот давление повышается медленно. Вероятно, все дело в сосудистом тонусе, который натрий меняет в сторону понижения: сосуды поэтому долгое время остаются расширенными, не спазмируются, несмотря ни на что.
Самыми важными свойствами тиазидных диуретиков при гипертонии считаются: гипотензивные, дегидратационные, противоболевые, противоатерогенные, метаболические.
К тиазидным мочегонным препаратам при высоком давлении относятся две большие группы веществ: прежде всего, производные бензотиадиазина (типа Гидрохлоротиазида) и абсолютно иные по химической структуре соединения (типа Индапамида). Все тиазиды делятся на два поколения: первое – Гидрохлортиазид, Циклометиазид, Хлорталидон, Эзидрекс. Второе – Индапамид, Арифон, Индиур, Метолазон, Лорвас, Ксипамид, которые отличаются способностью эффективно удалять из организма жидкость с ионами натрия вне зависимости от функционального потенциала почек. Максимально эффективен – Индапамид, при изолированном использовании нормализует давление более, чем у 70% пациентов.
При артериальной гипертензии важна относительная мягкость действия тиазидных диуретиков на фоне безотказной эффективности. Но при этом они все-таки выводят калий из организма, поэтому проигрывают таким мочегонным как Спиронолактон, например. Тиазиды считаются мочегонными средней силы действия.
Петлевые диуретики
Мочегонные таблетки от повышенного давления этой группы работают непосредственно в нефронах почки, которые контролируют водно-солевой обмен, концентрацию метаболитов, рН, участвуют в синтезе стероидов. Петлевыми диуретики называют потому, что они действуют в особой части нефрона – восходящей петле Генле, которая соединяет проксимальные и дистальные почечные канальца. Главное предназначение петли Генле – реабсорбция воды, ионов противотоком в обмен на мочевину.
В анастомозе Генле препараты тормозят реабсорбцию натрия через мозговой слой почки, чем корректируют водно-солевой баланс, но одновременно стимулируют синтез простагландинов – активаторов воспаления, чем расширяют почечные артерии. В результате возникает мощный дегидратационный эффект, по сути, аналогичный тиазидам, но уже в другой точке приложения. Это сильнодействующие мочегонные средства.
В петле Генле мочегонные таблетки от давления удерживают мочевую кислоту в плазме крови, что является провокацией подагры (гиперурикемия). Одновременно петлевые диуретики выводят из организма калий и натрий, что вызывает судороги, сердечную недостаточность, поэтому их используют только в крайних случаях, по жизненным показаниям, когда польза от назначения лекарств многократно превосходит возможные риски побочных эффектов.
Петлевые мочегонные имеют одну особенность: их эффективность не зависит от дозы, и одна, и 10 таблеток дадут одинаковый эффект, но чем больше выпито таблеток, тем серьезнее негативные проявления, осложнения.Плюсом петлевых диуретиков является быстрота действия (особенно при парентеральном введении), поэтому в экстренных случаях используются именно они, невзирая на риск побочных эффектов. Основные представители группы: Фуросемид, Этакриновая кислота, Эдекрин, Лазикс, Буметанид, Диувер, Торасемид, Буфенокс, Урегит, Бритомар.
Осмотические мочегонные
Еще одна группа сильнодействующих диуретиков – осмотические. Эти мочегонные таблетки при высоком давлении фармакологически инертны, но способны при внутривенном введении повышать осмолярность крови, стимулировать почечную фильтрацию. Иными словами, они стимулируют образование первичной мочи, но препятствуют ее обратному всасыванию в почечных нефронах, уменьшают объем канальцевой реабсорбции – обратного всасывания жидкости в кровь. К ним относят глюкозу, Маннитол, мочевину. Поскольку осмотические диуретики фильтруются клубочками, не реабсорбируются в почках и выводятся вместе с водой и электролитами, они временно увеличивают общий объем циркулирующей крови, усиливая почечный кровоток (вода из отечных тканей переходит в кровоток). Некоторые осмотические диуретики не метаболизируются организмом (Маннитол), а в неизмененном виде удаляются через почки.
Так как мочегонные таблетки при давлении контролируют осмос, их, как правило, назначают для быстрого снижения внутричерепного или внутриглазного давления, при отеке мозга, эпилепсии, глаукоме, для форсированного выведения токсинов при отравлениях. Маннитол можно использовать в лечении ОПН при условии сохранности функции почек.К нежелательным побочным эффектам осмотических диуретиков относят обезвоживание организма, нарушение водно-солевого баланса, затяжные цефалгии, галлюцинации, подташнивание с переходом в рвоту, затруднение работы сердца. Введение мочевины сопровождается риском некроза кожи, тромбофлебита. В список мочегонных таблеток от повышенного давления этой группы включены: Маннитол, Маннит, Перлитол ПФ, Мочевина, Сорбитол, Сорбит, Д-сорбитол. Используются осмотические диуретики при гипертонии только в критических ситуациях: гипертонический криз, приступ нестабильной стенокардии с трансформацией в ОИМ, ОНМК.
Калийсберегающие
Мочегонные калийсберегающие средства от давления, препятствуют выведению калия из организма, но при этом обладают самым слабым противоотечным эффектом. Поэтому они всегда используются в составе комплексного лечения, не как моносредства. Больше того, в лечении артериальной гипертензии калийсберегающие диуретики используются в минимальных дозах, поэтому с ними снижение АД не особенно эффективно, а при увеличении дозы возможны серьезные последствия.
Точка приложения этих калийсберегающих диуретиков – канальца почечных нефронов, которые контролируют синтез калия, реабсорбцию натрия под наблюдением гормонов гипофиза, надпочечников, ренина, простагландинов, альдостерона.
Альдостерон генерирует необходимую для транспортировки ионов энергию, стимулируя внутриклеточный синтез ДНК-РНК. За счет этого калийсберегающие диуретики способны: балансировать мочевыведение внутри почки и снижать проницаемость нефронов для ионов натрия. При этом секреция калия активируется ренином через ангиотензиноген. Лишний альдостерон инактивируется, выводится через печень.
Альдостерон контролируется гипоталамусом, при уменьшении ОЦК рефлекторно увеличивается его синтез, что усиливает реабсорбцию натрия почками, восстанавливая ОЦК. Реанимированный водный баланс блокирует синтез альдостерона, стимулирует реабсорбцию.
Такое мягкое балансирование микроэлементами без грубого вмешательства в деятельность организма делает калийсберегающие диуретики наиболее предпочтительными в схеме индивидуальной комплексной терапии на долгосрочную перспективу. Препараты этой группы оберегают сердечную мышцу от больших перегрузок, связанных с сердечной декомпенсацией или высоким АД. Однако длительное использование калийсберегающих диуретиков способно вызвать гиперкалиемию. Поэтому пациентам с высоким уровнем калия в крови антагонисты альдостерона противопоказаны.
Калийсберегающие мочегонные при высоком давлении могут быть быстрыми или медленными, гормональными или негормональными. К быстродействующим относятся блокаторы натриевых каналов: Амилорид, Триамтерен, Триамтезид. К гормональным препаратам этой группы, которые не влияют на альдостерон, принадлежат: Триампур, Альдактон. Негормональными признаны Спиронолактон, Унилан, Верошпирон, Эплеренон.
