Содержание
Синдром классифицируется следующим образом:
- диабетическая стопа ишемического характера;
- диабетическая стопа нейропатического характера;
- смешанная форма, в которой сочетаются проявления сосудистой и неврологической патологии.
Дифференциальная диагностика
Лечение диабетической стопы зависит от ее типа и механизма развития. Особенности нейропатической формы заключаются в следующем:- кожные покровы ног красные;
- значительная деформация ступней (пальцы становятся крючкообразными, выступают головки костей, появляется «стопа Шарко»);
- возникает двусторонняя отечность, которая может служить проявлением патологии сердца и почек;
- изменяется структура и цвет ногтевой пластины, особенно при грибковом поражении;
- в местах значительного давления выраженные гиперкератозы (кожные наросты, которые имеют свойство лущиться);
- язвы локализуются на подошвенной стороне;
- артериальная пульсация сохранена;
- кожные покровы сухие и истонченные.
Нейропатия и ангиопатия – два основных фактора в развитии синдрома диабетической стопы
- кожные покровы синюшные;
- деформация ног отсутствует;
- отечность незначительна, появляется, если происходит присоединение вторичной инфекции;
- структура и цвет ногтевых пластин изменяются;
- выраженные наросты вокруг язвенных дефектов в местах наибольшего давления;
- наличие зон некроза;
- артериальная пульсация резко снижена, а в критическом состоянии вовсе отсутствует;
- стопы холодные на ощупь.
Тактика ведения пациента
Лечением диабетической стопы занимаются несколько специалистов: терапевт, эндокринолог, ангиохирург, подолог. Терапевт (или семейный врач) занимается первичной диагностикой синдрома диабетической стопы, определением тактики ведения пациента, направлением на консультацию к узким специалистам. Такие же функции и у эндокринолога. Кроме того, этот врач занимается основным заболеванием. Ангиохирург специализируется на сосудистой патологии, проводит мероприятия по восстановлению кровоснабжения, а в критических ситуациях занимается ампутацией. Подолог – врач, в работу которого входит уход за ступнями, обработка диабетической стопы, лечение вросших ногтей и т.д. Лечение диабетической стопы основывается на четырех основных пунктах:- Достижение компенсации сахарного диабета.
- Правильный уход за ступнями, чтоб избежать появления осложнений.
- Медикаментозная терапия.
- Немедикаментозные методы.
Компенсация основного заболевания
Гипергликемия является пусковым механизмом развития всех известных осложнений сахарного диабета. Удержание показателей сахара в крови в допустимых пределах предотвращает прогрессирование поражения сосудов и нервов, на чем основано развитие диабетической стопы. По результатам диагностических методов исследований эндокринолог определяет эффективность схемы инсулинотерапии или приема сахароснижающих препаратов (зависит от типа основного заболевания). При необходимости проводится коррекция, одно средство заменяется другим или добавляется дополнительный препарат.
Самоконтроль уровня сахара в крови – важное профилактическое мероприятие при диабетической стопе
Уход за стопами
Все диабетики должны соблюдать правила ухода за ногами, чтоб не допустить развития осложнений или замедлить их прогрессирование. Строгость выполнения зависит от того, насколько пострадал уровень чувствительности больного. Например, пациент с нормальными показателями чувствительности может подстригать ногти на ногах ножницами, а с нарушенными – только подпиливать. Читайте также: Почему болят ноги при сахарном диабете Советы специалистов по уходу за ногами заключаются в следующем:- Подбор правильной обуви. Могут использоваться ортопедические модели или те, которые изготовлены по индивидуальным параметрам пациента. Возможно применение корректоров клювовидных пальцев, бурсопротекторов, защищающих межпальцевые промежутки, ортопедических стелек.
- Своевременное удаление мозолей. Вскрывать волдыри самостоятельно не рекомендуется, желательно доверить эту процедуру врачу.
- Устранение утолщения ногтевых пластин. Если такое состояние вызвано грибком, целесообразно провести антимикотическое лечение. Другие причины требуют постоянного спиливания верхушки ногтя.
- Избавление от сухости кожи и трещин. Используется смягчающий крем или противогрибковое лечение (зависит от этиологического фактора).
Медикаментозное лечение
Стандарты применения лекарственных препаратов для лечения диабетической стопы имеют два основных направления, которые могут использоваться в комбинации. Сюда относят средства для улучшения обменных процессов в нервной ткани и применение медикаментов для устранения симптоматики в виде боли и нарушения чувствительности.Влияющие на метаболизм препараты
Широко применяемые группы медикаментов – производные альфа-липоевой кислоты и витамины В-ряда. Раньше назначались и другие препараты, но ничего из них не подтвердило свою эффективность. «Метаболические» средства способны замедлить прогрессирование нейропатической формы патологии и уменьшить яркость симптомов. Альфа-липоевая кислота (Берлитион, Тиогамма, Эспа-Липон) обладает следующими свойствами:- связывает и выводит свободные радикалы;
- улучшает кровоток по эпиневральным сосудам (тем, которые питают нервы);
- восстанавливает недостаточность клеточных ферментов;
- усиливает скорость распространения возбудимости по нервным волокнам.
Тиогамма – производное альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты, устраняющее клинику синдрома диабетической стопы
Симптоматическое лечение
Такая терапия применяется не у всех пациентов, поскольку болезненность начальной стадии позже заменяется полным отсутствием боли и резким снижением всех видов чувствительности.Важно! Обычные анальгетики и противовоспалительные препараты малоэффективны в устранении болевого синдрома.
Лечат пациентов, имеющих яркие проявления патологии, антидепрессантами (Амитриптилин, Имипрамин) и противосудорожными средствами (Карбамазепин, Тегретол, Фенитоин). Обе группы не используются, если у больного есть глаукома, поскольку они способны влиять на внутриглазное давление.
На данный момент широкое применение также получили:
- Габапентин – противосудорожное средство, способное подавлять нейропатический болевой синдром. Побочные эффекты практически нехарактерны. Может появляться головокружение, легкая тошнота, сонливость.
- Прегабалин – также относится к группе противосудорожных препаратов, имеет похожий с Габапентином механизм действия.
- Дулоксетин – антидепрессант, имеющий центральное действие. С осторожностью следует назначать диабетикам, у которых есть глаукома и суицидальные мысли на фоне патологии нервной системы.
Новшество
Новое в лечении синдрома диабетической стопы средство Эберпрот-П – кубинский препарат, который представляет собой рекомбинантный фактор роста эпидермальных клеток. Этот уникальный медикамент разработан для максимально быстрой регенерации клеток в зоне язвенного дефекта, вводится непосредственно по краям раны, меняя иглу после каждого прокола.
Эберпрот-П – средство для местных инъекций, которые вводятся в зоны язвенных дефектов
Восстановление кровообращения
Включает постоянный контроль над массой тела, ее снижение при избытке, отказ от вредных привычек, поддержку оптимальных показателей артериального давления. В лечении артериальной гипертензии используют ингибиторы АПФ (Лизиноприл, Каптоприл), антагонисты кальция (Верапамил, Нифедипин) из-за отсутствия их вмешательства в обменные процессы. Положительный эффект показало и применение тиазидных диуретиков (Гидрохлоротиазид). Следующий этап – нормализация липидного профиля. Как показали исследования, диета в самостоятельном виде не способна повлиять необходимым образом на показатели холестерина в крови у диабетиков. Медикаментозные средства назначают параллельно с диетотерапией. С этой целью используют статины (Симвастатин, Ловастатин).Антиагреганты
Небольшие дозы Ацетилсалициловой кислоты способны снизить риск развития гангрены у больных с синдромом диабетической стопы. Если существуют противопоказания к ее приему, назначают Клопидогрел, Зилт. Читайте также: антиагреганты что это такое, список препаратов
Восстановление микроциркуляции крови – этап лечения диабетической стопы
Вазоактивные средства
Эта группа медикаментов способна улучшить микроциркуляцию крови в зонах ишемии из-за своего влияния на реологические свойства крови и тонус сосудов. Сюда относятся:- Пентоксифиллин (Вазонит, Трентал);
- Сулодексид;
- экстракт Гинкго Билоба.
Ещё по теме:
Вазодилататоры (препараты, расширяющие сосуды) свою эффективность в восстановлении микроциркуляции крови не доказали.
Оперативные вмешательства
На фоне синдрома диабетической стопы хирургические операции могут иметь несколько целей: восстановление кровоснабжения той или иной области, экстренное удаление нижней конечности при критических показателях гнойно-некротических процессов и ортопедическая коррекция. Основные методы хирургической реконструкции:- Шунтирование (аорто-бедренное, подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное, бедренно-подколенное) – часто используемое вмешательство, которое позволяет создать обходной путь для крови.
- Баллонная ангиопластика – механическое «раздувание» пораженной области артерии, восстанавливающее кровоток. Может проводиться в виде отдельной операции или сочетаться с установкой стента (приспособление, которое удерживает восстановленную область от повторного сужения).
- Симпатэктомия – вмешательство, при котором удаляют несколько поясничных ганглиев, отвечающих за регуляцию сосудистого тонуса.
Баллонная ангиопластика – метод увеличения просвета пораженной артерии
Лечение язвенных и гнойно-некротических поражений
Местные вмешательства подразумевают удаление некроза, ревизию язвенного дефекта, иссечение натоптышей по краям, промывание раны и наложение повязок. «Мертвые» ткани требуют удаления, поскольку они считаются оптимальной средой для размножения инфекции. Процесс может происходить при помощи скальпеля, ножниц, ложки Фолькмана, повязок с протеолитическими ферментами или гидрогелями. Обязательно проводят осмотр раны с помощью пуговчатого зонда, поскольку даже маленький на вид дефект может оказаться свищом.По краям раны появляется гиперкератоз (утолщение кожи), который необходимо иссекать. Это позволит уменьшить давление на язву при ходьбе.
Иссечение натоптышей по краям дефекта – этап обработки язвы при диабетической стопе
- физиологическим раствором;
- Мирамистином;
- Хлоргексидином;
- Диоксидином.
Разгрузка конечности
Как бы современные препараты не были эффективны, пока больной наступает на рану, можно не ожидать ее заживления. Если язва локализуется в области голени или тыльной поверхности, в дополнительных разгрузочных приспособлениях необходимость отсутствует. При расположении на опорной поверхности используют специальную повязку из полимерных материалов или полубашмак. Как правило, пальцы оставляют открытыми. Важно! Средний показатель заживления существовавших годами язв на фоне разгрузочного метода – 90 дней.
Сапожок – один из способов разгрузки больной ноги
Борьба с инфекцией
Показания к назначению антибиотиков:- рана с признаками инфекции;
- ишемический некроз;
- длительно существующий дефект больших размеров с высоким риском инфицирования.
Немедикаментозные методы
Эти способы не ответят на вопрос о том, как лечить диабетическую стопу, но помогут снизить яркость клинической картины. Сюда относят массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию.Массаж
Прежде чем начинают массаж стоп, руки специалиста обрабатывают тальком, детской присыпкой или жирным кремом. Такой способ позволит обезопасить ноги пациента от возможных повреждений и улучшить скольжение. Больной во время процедуры занимает то положение, которое доставляет ему наименьший дискомфорт (лежа на спине, на боку, сидя). Прорабатывание нижних конечностей начинают с области голеней и голеностопного сустава, далее переходят выше от колена до паховой зоны. Сам массаж стоп происходит в последнюю очередь. Прорабатывают каждую фалангу, межпальцевые промежутки, подошвенную и тыльную поверхность, пятку.
Массаж ног – лечебный и профилактический метод при сахарном диабете
Лечебная гимнастика
Цель – улучшение микроциркуляции крови в зонах ишемии, но значительные физические нагрузки не показаны, поскольку они могут приводить к усилению болевого синдрома и появлению осложнений. Можно выполнять упражнения:- сгибание и разгибание пальцев стоп;
- перекаты с пятки на пальцы, упираясь ногой в пол;
- круговые движения ногой в положении сидя;
- сгибание и разгибание ноги в голеностопном суставе;
- круговые движения в голеностопном суставе.
- Диабетическая нейропатия и ее лечение народными средствами
- Гангрена ноги при сахарном диабете
- Симптомы и лечение диабетической нейропатии нижних конечностей
Физиотерапия
Используют проведение лекарственного электрофореза. Через кожу с помощью постоянного тока вводят цинк, медь, калий, в которых нуждается организм больных людей. Препараты цинка благотворно влияют на состояние поджелудочной железы, медь способствует процессам метаболизма, снижает показатели глюкозы в крови. Болевой синдром позволяет купировать новокаин-йод-электрофорез, введение 5% раствора тиосульфата натрия. Еще один эффективный метод – магнитотерапия. Поле, которое образуется в процессе проведения процедуры, обладает защитным, обезболивающим, иммуномодулирующим действием. В терапии диабетической стопы также используется гипербарическая оксигенация. Этот метод применяется для устранения гипоксии различной степени тяжести. Сеанс может длиться до 1 часа. Таких процедур необходимо от 10 до 14.Народные методы
Вылечить патологию народными средствами не получится, но поддерживать показатели в крови на допустимом уровне и замедлить прогрессирование болезни возможно. Рецепт №1. Столовую ложку высушенных ягод черемухи залить 0,5 л кипятка. Поставить на водяную баню и держать не меньше 20 минут. После процеживания полученным отваром можно обрабатывать дефекты и язвы.
Ягоды черемухи – кладезь дубильных веществ, способствующих заживлению ран
