Содержание
Общие сведения
В норме, показатели мочевой кислоты находятся в ничтожно малых диапазонах: примерно 360 мкмоль на литр крови. При расстройстве названного типа скачок в несколько раз — не предел. Повышение концентрации мочевой кислоты крайне опасно для организма. Если на первых этапах болезни симптомов нет, дальше появляется и клиническая картина, и расстройства работы организма. Почек, печени.Поражаются суставы и прочие структуры тела. Поэтому лечение нужно начинать сразу, как только в биохимическом исследовании появилась такая неприятная находка.Одной из самых ярких иллюстраций патологии является подагра – заболевание, вызванное гиперурикемией (уровень мочевой кислоты в крови > 6,8 мг/дл), что приводит к выпадению кристаллов моноурата натрия внутри и вокруг суставов, чаще всего вызывая острый рецидив и хроническому артриту. Первый приступ (обострение) подагры обычно имеет моносуставный характер и зачастую поражает 1-й плюснефаланговый сустав. К симптомам подагры относятся острая тяжелая боль, чувствительность, повышение локальной температуры, покраснение и припухлость. Диагностика требует идентификации кристаллов в синовиальной жидкости. При острых приступах назначают НПВП. Частоту приступов можно снизить за счет регулярного применения НПВП и/или колхицина, а также путем понижения уровня уратов в сыворотке крови при помощи аллопуринола, фебуксостата или урикозурических препаратов, таких как лезинурад и пробенецид.
Асимптоматическая гиперурикемия представляет собой повышение уровня уратов в сыворотке крови >7 мг/дл (> 0,42 ммоль/л) при отсутствии клинических признаков подагры. Как правило, лечение асимптоматической гиперурикемии не требуется. Однако пациенты с повышенной экскрецией уратов, имеющие факторы риска возникновения уролитиаза, могут принимать аллопуринол.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что гиперурикемия может способствовать развитию хронической болезни почек, сердечно-сосудистого заболевания, а у подростков – первичной гипертензии.
Механизмы развития
Гиперурикемия (она же урикемия или гиперурикозурия) имеет собственный код по МКБ-10. E79. Строго говоря, это несколько обобщенное расстройство. Но повышение количества мочевой кислоты в него вписывается. Заболевание развивается на фоне одного или нескольких факторов. Вопрос довольно сложный. С точки зрения диагностики в особенности.Первый
Первый возможный вариант — это нарушение обмена веществ. В частности, метаболизма пуринов. Эти соединения — естественный строительный материал для организма. Более того, для его фундамента. Поскольку нормальный обмен пуринов обеспечивает воссоздание молекул ДНК и РНК. Это своего рода основа для всех прочих процессов в организме. Вещества-пурины содержатся во всех продуктах питания. Огромное количество можно найти в мясе, рыбе, колбасах, чае, кофе, овощах, крупах. Это не значит, что нужно садиться на жесткую диету. Но при потреблении такой пищи риск повышения мочевой кислоты также растет. Почему возникает нарушение обменных процессов — вопрос другой. Возможны патологии печени, почек, эндокринной системы.Второй
Этот механизм касается потребления фруктозы. Сахариды метаболизируются в печени. Там они перерабатываются. В этом случае мочевая кислота выступает побочным продуктом сложных биохимических реакций. При распаде фруктозы происходит выброс вещества в кровеносное русло. Чем больше — тем интенсивнее будет патологический процесс. Риски растут в десятки раз, если пациент болен сахарным диабетом.Третий
Нарушение выведения продуктов обмена веществ. В основном отработанные соединения выводятся естественным путем. Особенно активно с мочой. Однако если фильтрующая функция почек нарушена, нормального метаболизма ждать не приходится. Проблема возникает при дисфункциональных отклонениях, недостаточности парного органа. Чем интенсивнее нарушение, тем хуже обстоит дело. При почечных расстройствах наступает олигурия. Мочи становится мало, не более 50 мл в сутки. Отработанные продукты обмена веществ выходят в кровеносное русло и отравляют организм. Нередко все три механизма обнаруживают у одного и того же пациента. Это усугубляет общий прогноз, усложняет лечение. Хотя шансы на восстановление высокие. Просто потребуется больше работы и самодисциплины.Классификация
Можно выделить несколько критериев типизации расстройства. Первый касается как раз механизма развития болезни. Соответственно называют:- Почечную гиперурикозурию. Она сопровождает любое расстройство работы почек. В том числе недостаточность, нефропатию или воспалительные процессы. Вроде пиелонефрита или аутоиммунного гломерулонефрита.
- Метаболическую форму. Обусловленную нарушением нормального обмена веществ в организме. Подобные расстройства почти всегда вторичны. То есть обусловлены прочими заболеваниями. Например, сахарным диабетом, поражением щитовидной железы, гипофиза. Исключительно редко наблюдаются врожденные варианты.
- Печеночную форму. Как и следует из названия, встречается при патологиях крупнейшей железы. Причина в низкой активности органа.
- Алиментарная разновидность обусловлена неправильными действиями самого пациента. Безответственным отношением к питанию. При высоком потреблении глюкозы, алкоголя вероятна гиперурикемия.
- Смешанный тип. Для него присущи признаки названных выше разновидностей в любой комбинации.
- Врожденные нарушения. Встречаются нечасто. Как уже и было сказано.
- Приобретенная форма. Наблюдается почти в 99% случаев, если не больше.
Причины
Привести к заболеванию могут три основных фактора, когда концентрация мочевой кислоты может быть повышена:- пониженная экскреция (наиболее частая причина)
- увеличение производства
- повышенное потребление пуринов
Чем больше длительность и тяжесть гиперурикемии, тем выше вероятность развития подагры. Почему не у всех лиц с повышенным содержанием мочевой кислоты в сыворотке развивается подагра, неизвестно.Снижение почечной экскреции является наиболее частой причиной гиперурикемии. Она может быть наследственной, а также возникает у больных, длительно принимающих мочегонные средства, и при заболеваниях почек, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации. Этанол ускоряет катаболизм пуринов в печени и способствует образованию молочной кислоты, которая блокирует секрецию уратов в почечных канальцах, кроме того, этанол может индуцировать синтез уратов в печени. Отравление свинцом и циклоспорин, который в высоких дозах назначается больным, перенесшим трансплантацию органов, повреждают почечные канальцы, что приводит к задержке уратов в организме. Повышение выработки уратов может быть обусловлено усилением метаболизма нуклеопротеинов при гематологических заболеваниях (например, лимфомах, лейкозах, гемолитической анемии), а также других заболеваниях, связанных с усилением пролиферации и гибели клеток (например, псориазе, цитотоксической терапии злокачественных опухолей, лучевой терапии). Повышение выработки уратов может возникать в виде первичной врожденной аномалии, а также при ожирении, поскольку выработка уратов коррелирует с площадью поверхности тела. Зачастую причина чрезмерной выработки уратов неясна, но в некоторых случаях ее связывают с ферментными нарушениями. Вероятными причинами могут служить дефицит фермента гипоксантин-гуанинфосфорибозил трансферазы (отсутствие этого фермента вызывает развитие синдрома Леша–Нихана) и повышенная активность фермента фосфорибозил пирофосфатсинтетазы. Повышенное употребление продуктов, богатых пуринами (например, почек, печени, анчоусов, аспарагуса, крепких мясных бульонов, подливок, селедки, грибов, мидий, сардин) приводит к увеличению количества мочевой кислоты в крови. Пиво в особенности содержит много гуанозина – пуринового нуклеозида. Диета со строгим ограничением пуринов способна снизить данный показатель лишь ненамного (примерно на 1 мг/дл). Отложение игольчатых кристаллов моноурата натрия (МУН) происходит главным образом в бессосудистых (например, в хряще) и относительно слабо васкуляризованных структурах (сухожилия, сухожильные влагалища, связки, стенках синовиальных сумок), и в коже вокруг относительно холодных дистальных периферических суставов и тканей (например, в ушных раковинах). При продолжительной тяжелой гиперурикемии кристаллы моноурата натрия могут откладываться и в центрально расположенных крупных суставах, а также в паренхиме таких внутренних органов, как почки. При кислых значениях рН мочи мочевая кислота легко выпадает в осадок, образуя мелкие пластинчатые кристаллы, способные объединяться в мелкие конкременты. Это может приводить к обструкции мочевыводящих путей. Тофусами называют отложения кристаллов моноурата натрия, которые наиболее часто возникают в суставах и под кожей. Они, как правило, окружены фиброзной тканью, которая предотвращает развитие острого воспаления.
Ещё по теме:
Острый подагрический артрит может быть спровоцирован травмой, другим заболеванием (например, пневмонией или другой инфекцией), хирургическим вмешательством, применением тиазидных диуретиков или препаратов, понижающих концентрацию мочевой кислоты в крови (например, аллопуринола, фебуксостата, пробенецида, нитроглицерина), чрезмерным употреблением алкоголя или пищи, богатой пуринами. Приступ развивается на фоне повышения концентрации мочевой кислоты в крови или ее снижения. Почему атаки возникают в связи с этими факторами, неизвестно. Тофусы внутри и вне суставов могут ограничивать объем движений и вызывать деформации, приводя к развитию хронического тофусного подагрического артрита. Хроническая подагра повышает риск развития вторичного остеоартрита.
Симптомы
Временное увеличение концентрации мочевой кислоты в крови в случае злоупотребления продуктами, содержащими в больших количествах пурины, может проявиться единственным симптомом (лабораторным), который обнаруживается при биохимическом исследовании крови и обойтись, как говорят «легким испугом», если обратить внимание на диету. Однако, независимо от причины, стойкое и постоянное повышение МК повлечет появление других симптомов гиперурикемии:- Болезненные ощущения в мышцах и суставах;
- Нервные тики;
- Астенический синдром;
- Абдоминальные боли;
- Дискинезия желчевыводящих путей;
- Энурез у детей;
- Признаки интоксикации (тошнота, головокружение, головная боль);
- Снижение защитных сил организма;
- Появление уратов в моче.
Диагностика
Вся диагностика гиперурикемии так или иначе связана с диагностикой подагры и включает:- Клинические критерии
- Исследование синовиальной жидкости
- острым артритом с отложением кристаллов пирофосфата кальция (болезнь отложения кристалов дигидрата пирофосфата кальция ДПФК)(однако отложение кристалов кальция пирофосфата обычно поражает более крупные суставы, не связано с тофусами и, как правило, протекает легче)
- острой ревматической лихорадкой с поражением суставов и ювенильным идиопатическим артритом (однако эти заболевания чаще возникают у молодых людей, у которых подагра диагностируется редко);
- РА (при РА, однако, воспаляются все пораженные суставы, обострение длится дольше и стихает во всех суставах одновременно, тогда как при подагре воспаление усиливается в одних суставах и вместе с тем стихает в других);
- свежими переломами у пациентов, которые не могут предоставить информацию об обстоятельствах получения травмы;
- острым инфекционным артритом или хроническим инфекционным артритом (для дифференциальной диагностики требуется исследование синовиальной жидкости)
- палиндромным ревматизмом;
- острым кальцифицирующим периартритом, вызванным болезнью отложения кристаллов одноосновного фосфата кальция и оксалата кальция
Исследование синовиальной жидкости
При подозрении на подагру следует выполнить артроцентез и анализ синовиальной жидкости. При повторных атаках у больных с подтвержденной подагрой эта процедура не обязательна, но ее следует выполнить, если возникает подозрение на присоединение инфекционного артрита. Патогномонично для подагры присутствие в синовиальной жидкости игольчатых кристаллов уратов, находящихся в свободном состоянии или фагоцитированных. Синовиальная жидкость во время приступов имеет признаки воспаления (смотрите Микроскопическое исследование кристаллов в суглобах (Table Microscopic Examination of Crystals in Joints)) обычно 2000–100 000 лейкоцитов/мкл и более (>) 80% полиморфно-ядерных нейтрофилов. Эти результаты в значительной степени сходны с изменениями при инфекционном артрите, который следует исключить с помощью окрашивания по Граму (результат должен быть отрицательным) и посева на флору.Уровень уратов в сыворотке
Примерно 30% больных имеют нормальный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови во время острой атаки. Повышение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови подтверждает диагноз подагры, но не является специфичным и чувствительным признаком. Тем не менее, исходный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови между приступами отражает общий пул уратов во внеклеточной жидкости. Чтобы определить исходный уровень уратов у пациентов с нововыявленной подагрой, необходимо выполнить измерение 2–3 раза; если уровень повышен (> 7 мг/дл [> 0,41 ммоль/л]), то иногда прибегают к измерению суточной экскреции уратов с мочой. При обычной диете нормальная суточная экскреция составляет 600–900 мг. Количественный анализ мочевой кислоты в моче может указать на то, является ли гиперурикемия следствием нарушения почечной экскреции (с низким уровнем мочевой кислоты в моче), повышенной ее выработки (с высокой мочевой экскрецией) или снижения желудочно-кишечной экскреции (тоже с высокой мочевой экскрецией), а также помогает определить, следует ли использовать урикозурические препараты для уратопонижающей терапии. Больные с увеличенной экскрецией уратов имеют повышенный риск уролитиаза, в связи с чем урикозурические препараты зачастую не назначаются. Тем не менее, степень экскреции уратов не предопределяет реакцию пациента на аллопуринол или фебуксостат, которые уменьшают продукцию мочевой кислоты.Визуализация
Рентгенологическое исследование пораженных суставов может назначаться с целью обнаружить костные эрозии или тофусы, однако зачастую не является необходимым, если диагноз острой подагры был подтвержден анализом синовиальной жидкости. При артрите с отложением кристаллов пирофосфата кальция могут выявляться рентгенконтрастные отложения в волокнистом и/или гиалиновом хряще (особенно в коленном суставе). Для диагностики подагры ультрасонография является более чувствительным (хотя и зависит от оператора) и специфичным методом, чем обычная рентгенография. Характерными изменениями являются отложение уратов над суставным хрящом (симптом двойного контура) и бессимптомные тофусы. Эти отклонения могут быть очевидны еще до первого приступа подагры. Отложения мочевой кислоты также можно выявить с помощью двухэнергетического сканирования.Диагностика хронического подагрического артрита
Хронический подагрический артрит предполагают у пациентов, имеющих персистирующее поражение суставов, подкожные или костные тофусы. Рентгенологическое исследование I плюснефалангового сустава или других пораженных суставов может быть полезным. На таких рентгенограммах могут быть видны «штампованные»поражения субхондрального участка кости с пересекающимися границами костной ткани, они наиболее вероятны в 1-м плюснефаланговом суставе; отложения уратов должны достичь диаметра 5 мм и более, прежде чем они станут заметными на рентгенограммах. Суставная щель обычно не претерпевает изменений до самого позднего периода заболевания. Диагностическими являются, как правило, результаты исследования синовиальной жидкости при хронических выпотах. Эти изменения не относятся к числу специфических или диагностически ценных, но всегда предшествуют появлению подкожных тофусов. Диагностическое УЗИ все чаще используется для обнаружения типичного для кристаллов уратов двойного контура, однако чувствительность метода зависит от УЗИ-специалиста, и окончательная дифференциация с кристаллами пирофосфата кальция может быть более затруднительной.Особенности лечения
Лечебные мероприятия при гиперурикемии в первую очередь направлены на нормализацию пуринового обмена и снижение концентрации мочевой кислоты в крови:- Употребление жидкости в больших количествах для увеличения выведения МК и уменьшения ее концентрации в канальцах почек;
- Бикарбонат натрия, ацетазоламид, препараты, в состав которых входит цитрат натрия (блемарен, магурлит, солуран) или калий, с целью изменения рН мочи в щелочную сторону (7,0 – 7,5);
- Аллопуринол – он обязателен при миелопролиферативных заболеваниях, в других случаях – в период лечения опухолевых процессов;
- Расбуриказа – рекомбинантная уратоксидаза, введенная внутривенно. Данное лекарственное средство помогает быстро справиться с высокой концентрацией МК в крови, однако его дороговизна заставляет ограничивать широкое применение препарата, поэтому расбуриказа используется только для лечения гиперурикемии у детей и онкологических больных (взрослых);
- В случае поражения почек: промывание мочеточников (нефростома), хирургическая операция по удалению конкрементов, гемодиализ (при необходимости):
- Колхицин, чтобы купировать острый подагрический приступ, этот препарат применяется и для профилактики повторных атак;
- Индометацин и другие НПВП (они способствуют снижению МК в крови и уменьшают выраженность гиперурикемии);
- Диакарб (повышает рН мочи, растворяет камни, препятствует образованию новых.
- Субпродукты (мозги, язык – всеми любимый, говяжьи почки и печень);
- Мясо, молодых животных (телятина, цыплята), а также жирные сорта мяса;
- Различного рода копчености (мясные и рыбные);
- Рыба (сельдь, сардины, шпроты);
- Крутые бульоны (мясные и рыбные);
- Продукты растительного происхождения: свежие стручки бобовых (чечевица – в особенности), все бобы, шпинат, цветная капуста, грибы.
Возможные последствия
Осложнений довольно много. Кроме подагры, это:
- Пиелонефрит.
- Почечная недостаточность.
- Нефролитиаз. Проще говоря — образование камней в парном органе выделительной системы.
- Встречаются и летальные осложнения. Но исключительно редко. Обычно лечение подоспевает быстрее.
