Что такое блокада сердца, причины и степени патологии, как лечить?

Блокада сердца – это нарушение проведения электроимпульса по проводящей системе миокарда от предсердий к желудочкам.

Общие сведения

Нарушение кардиальной проводимости — клинически опасный вариант отклонений в работе мышечного органа. В зависимости от участка развития патологического процесса возникают те или иные симптомы.

Обычно клиническая картина скудна до определенного момента, по мере нарастания анатомических нарушений возникает изменение симптомокомплекса, его усложнение. Независимо от объективных признаков, степень угрозы всегда усугубляется, поскольку блокада постепенно нарастает. Сигнал проводится все хуже, сократительная способность миокарда падает в катастрофических масштабах.

Закономерным итогом развития процесса оказывается остановка сердца, на более ранних стадиях возможны органические отклонения, которые трудно поддаются коррекции. Ситуация осложняется и диагностическими проблемами. Так, на ранних этапах обнаружить отклонения в проводимости узлов сердца и пучков Гиса можно только с помощью инвазивных методик, в том числе варианта электрокардиографии, ЭФИ и прочих.

Перспективы полного излечения зависят от момента начала терапии, степени органических нарушений и локализации участка.

Механизм развития

Чтобы понять, что собой представляет блокада, нужно обратиться к анатомическим сведениям. Сердце — автономный орган. Его клетки, кардиомиоциты способны к спонтанному сокращению и возбуждению. Возникновение электрического импульса происходит в особой структуре — синусовом узле. Он отвечает за генерацию сигнала.

Далее по нервным волокнам, также известным как пучки Гиса электроимпульс перемещается дальше, вызывая возбуждение всех прочих мышечных волокон. Это циклический процесс, он продолжается постоянно с небольшими перерывами.

Простыми словами, блокада сердца — это нарушение движения электрического сигнала от синусового узла к кардиальным структурам. Отсюда изменение интенсивности сокращения, возможно полное его отсутствие. Это уже летальное осложнение.

По мере развития болезни возникают органические нарушения, в том числе разрастание сердца в качестве компенсаторного механизма. Возможна и кардиодистрофия. Восстановление под контролем кардиолога.

Виды и степени блокад

Ответив на вопрос «что такое блокада сердца», необходимо разобрать, какими они бывают и как делятся в медицинской практике.

Классификация блокады	Виды
По локализации	Проксимальные (на уровне атриовентрикулярного узла) Дистальные (уровень поражения – элементы пучка Гиса)
По течению	Острая Приступообразная, или периодическая (пароксизмальная) Постоянная, или хроническая
По тяжести	1 степени 2 степени, типа 1 2 степени, типа 2 3 степени
По проявлениям	Бессимптомные Симптомные

Блокада 1 степени характеризуется замедлением прохождения импульса, но каждому сокращению предсердий, хоть и с задержкой, соответствует сокращение желудочков. В большинстве случаев нарушение локализовано на уровне АВ узла, лишь в 20 % поражение проводящих путей выявляется на уровне элементов пучка Гиса.

Блокаду 2 степени характеризует периодическое выпадение сокращения желудочков:

Тип 1, или Мобитц 1 – происходит нарастающее замедление проведения возбуждения, которое заканчивается выпадением сокращения желудочков. Уровень поражения: 72 % АВ узел, 9 % ствол пучка Гиса, 19 % разветвление пучка.
Тип 2, или Мобитц 2 – регулярная задержка проведения с постоянным выпадением систолы желудочков в определенном ритме (каждое второе или каждое третье). Уровень поражения: 35 % ствол пучка Гиса, 65 % разветвление пучка.

Блокада 3 степени, или полная АВ блокада – импульс возбуждения от предсердий к желудочкам не проходит совсем, они сокращаются отдельно друг от друга с разной ритмичностью. Предсердия – чаще 60 сокращений в минуту, так как импульс исходит из синусового узла, желудочки – реже (ритм может снижаться до 20). При этой блокаде происходит значительное нарушение движения крови по сердцу и внутренним органам. Уровень поражения: в 16–25 % страдает АВ узел, в 14–20 % – ствол пучка Гиса, в 56–68 % – разветвление пучка.

Также блокады сердца могут быть:

физиологические (5–10 %) – норма для людей с преобладанием влияния парасимпатической нервной системы, спортсменов,
патологические, или органические, связанные с поражением проводящей системы миокарда (более 90 % всех блокад).

Исходя из локализации патологического процесса, называют:

Проксимальную разновидность (в атриовентрикулярном узле).
Дистальный тип. Ниже указанной анатомической структуры.

В зависимости от симптоматики:

Немая.
С выраженной клинической картиной.

По характеру течения:

Острая.
Пароксизмальная или приступообразная.
Хроническая.

https://youtu.be/_WtHWqOEd1Q

Причины

Патологическое состояние возникает вследствие следующих нарушений в системе сердца и сосудов:

атеросклероз сердца
ишемическая болезнь;
атеросклероз;
кардиомиопатия;
ревматизм;
миокардит
дистрофия сердечных тканей;
стенокардия;
инфаркт миокарда;
миокардиодистрофия;
кардиосклероз.

Провоцировать патологию могут также такие факторы, как:

нарушение функционирования ЦНС;
гипоксемия;
дисбаланс электролитов в крови;
нейроциркуляторная дистония;
интоксикация организма;
патологии органов пищеварительной системы;
болезни нервной системы;
некротический процесс;
сбои в гормональной системе;
дефицит определенных полезных веществ и витаминов;
генетическая предрасположенность;
сильное психоэмоциональное и физическое перенапряжение;
стрессовые ситуации.

Иногда дополнительной причиной является применение некоторых лекарственных препаратов. К этим средствам относятся гликозиды, верапамил, бета-адреноблокаторы. Обычно такое явление происходит в результате превышенная дозировка лекарственных средств, которые воздействуют на быстроту импульсового проведения. Бывает, что заболевание возникает как осложнение после хирургического метода лечения при различных дефектах сердца. В некоторых случаях патология является врожденной вследствие неправильного развития органа во внутриутробном периоде

Острая блокада сердца

Группа факторов	Конкретные состояния или причины
Сердечные	Нарушение кровотока в нижних отделах миокарда (острый инфаркт) Воспаление мышечных волокон сердца (миокардит)
Эндокринные	Низкий уровень функции щитовидной железы (гипотиреоз)
Лекарственные	Блок атривентрикулярного узла: сердечные гликозиды, бета-блокаторы, антагонисты кальция, морфин, холиномиметики, тиопентал натрия Блок элементов пучка Гиса: антидепрессанты, антиаритмические препараты

Периодическая и постоянная блокада сердца

Группа факторов	Конкретные состояния или причины
Сердечные	Нарушение кровоснабжения сердечной мышцы (инфаркт, хроническая ишемия) Замещение мышечных волокон соединительной тканью (кардиосклероз) Изменение качества и функции миокарда (кардиомиопатия) Болезнь Лева – Ленегра (разрушение или дегенерация волокон пучка Гиса по неустановленной причине) Искусственное повреждение атриовентрикулярного узла (травма, операция по устранению пороков, прижигание очагов патологических импульсов, диагностические внутрисердечные исследования) Пороки сердца любого происхождения (врожденные, приобретенные)
Другие	Синдром ночной остановки дыхания (апноэ) Рвота (рефлекторный механизм) Постуральная блокада (возникает только в положении «лежа») Идиопатическая (возникшая без причины)

Группа факторов

Конкретные состояния или причины

Сердечные

Нарушение кровоснабжения сердечной мышцы (инфаркт, хроническая ишемия)

Замещение мышечных волокон соединительной тканью (кардиосклероз)

Изменение качества и функции миокарда (кардиомиопатия)

Болезнь Лева – Ленегра (разрушение или дегенерация волокон пучка Гиса по неустановленной причине)

Искусственное повреждение атриовентрикулярного узла (травма, операция по устранению пороков, прижигание очагов патологических импульсов, диагностические внутрисердечные исследования)

Пороки сердца любого происхождения (врожденные, приобретенные)

Другие

Синдром ночной остановки дыхания (апноэ)

Рвота (рефлекторный механизм)

Постуральная блокада (возникает только в положении «лежа»)

Идиопатическая (возникшая без причины)

Симптомы и клинические проявления

Основные симптомы нарушения сердечной проводимости:

аритмичный пульс;
чувство замирания сердечной деятельности, перебои в работе сердца;
приступы болей за грудиной или в левой половине грудной клетки;
эпизоды обморочного состояния;
бледность, цианотичное окрашивание кожных покровов;
замедление сердцебиения (в тяжелых случаях – до 20 уд./мин).

Полная атриовентрикулярная блокада проявляется характерной симптоматикой:

внезапная бледность, переходящая в синюшность;
потеря сознания;
отсутствие пульса;
невозможность определить артериальное давление во время приступа;
судороги;
возможны непроизвольное мочеиспускание, дефекация.

Тип блокады сердца	Клинические проявления
1 степени	Отсутствуют Диагноз – случайная находка при электрокардиографии Ведут полноценную жизнь, без каких-либо ограничений
2 степени 1 типа	Отсутствуют Редко – есть ощущения перебоев в работе сердца Нет никаких изменений в привычном образе жизни
2 степени 2 типа	Периодическая или постоянная форма замедления частоты сокращений миокарда Чувство, что сердце внутри замерло Нерегулярность частоты сокращений сердца (перебои) Слабость Усталость Утомляемость Ещё по теме: Синдром портальной гипертензии: симптомы, особенности лечения Портальная гипертензия – это результат повышения гидростатического давления в воротной вене и прилегающих к ней сосудов, которое связано с некорректным... Что такое синдром ранней реполяризации желудочков и какой прогноз Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) – это вариант нормы, при котором визуализируются только изменения ЭКГ без характерных внешних симптомов. Общая информация Большинство... Головокружения Изменения зрения (мушки, пятна, круги) Темнота в глазах, обмороки на фоне физической нагрузки Боли в груди – редко Не могут выполнять нагрузки умеренной и тяжелой степени Опасно работать в условиях повышенного внимания в связи с риском потери сознания
3 степени	Те же, что и при второй степени 2 типа Есть боли в сердце Урежение частоты сокращений миокарда менее 40 в минуту У 90 % явления застойной недостаточности сердечной функции (отеки, одышка, снижение толерантности к нагрузкам, неустойчивое давление) Могут с трудом выполнять бытовые работы, в остальном требуется посторонняя помощь Без лечения – полностью нетрудоспособны

Диагностика

При возникновении симптомов заболевания больной должен обратиться к специалисту-кардиологу. После сбора анамнеза врач предложит пройти комплексное обследование.

К методам диагностики относятся:

ЭКГ
электрокардиография;
эхокардиография;
мониторирование по Холтеру.

Для диагностики блокад не только используют инструментальные методы обследования, но и делают лабораторные анализы.

Чтобы результаты диагностики были более точными и достоверными, перед проведением исследования пациенту необходимо ограничить всевозможные нагрузки — как физические, так и психологические.

Вид процедуры или исследования	Что показывает или что оценивают
Сбор анамнеза – жалобы, сроки их появления	Оценка степени тяжести заболевания
Осмотр пациента	Выявление замедления сокращений сердца (низкий пульс)
Электрокардиография (ЭКГ) – графическое изображение сокращений всех отделов сердечной мышцы	Как проходит импульс от предсердий к желудочкам – укорочение или удлинение интервала PQ Соответствие каждому сокращению предсердий (зубец Р), сокращения желудочков (зубец Q) Равномерно ли сокращаются желудочки сердца (комплекс QRS)
ЭКГ с вагусными или лекарственными пробами	Оценка уровня блока проведения импульса
Суточный мониторинг сердечного ритма (Холтер)	Оценка течения блокады (приступообразная или хроническая)
Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) через пищевод – оценка проводимости электрического импульса путем электростимуляции предсердий	Оценка проведения импульса в области только атриовентрикулярного узла, в связи с чем имеет ограниченное применение
ЭФИ внутрисердечными датчиками – инвазивная процедура, датчики проводят через бедренные артерии в полость сердца и делают электрическую стимуляцию сердца	Полная оценка проводящей системы сердечной мышцы, позволяет точно определить уровень блока и степень нарушения
Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ или УЗИ) через грудную клетку или пищевод	Дополнительный метод исследования для определения функционального состояния миокарда и выявления сердечной причины блокады сердца

Признаки на ЭКГ

Если появляется подозрения на блокаду, пациента отправляют на ЭКГ (электрокардиографию) — это основной метод диагностики данного заболевания. Процедура проводится для регистрации электрических полей, образующихся при работе сердца. Оценка состояния больного происходит по графику, на котором отмечены зубцы, отражающие различные процессы, проходящие в сердце. Всего существует шесть зубцов (P, Q, R, S, T, U) и их производные (PQ, QRS, ST).

При блокаде на графике заметны отклонения от нормы в зубцах P и Q, и их производных. Разные виды патологии проявляются на кардиограмме по-разному:

синоатриальная не отражается на графике ЭКГ. Косвенно на патологию указывают увеличение интервала RR (обозначение сердечного ритма) в два раза по сравнению с предыдущим и отсутствие зубца P (обозначает сокращение предсердий) в момент паузы;
1-ая степень атриовентрикулярной блокады выражается изменением интервала PQ (обозначение электрического импульса при прохождении через атриовентрикулярный узел). Отклонением от нормы считается его увеличение.
2-ая степень — отсутствие на графике зубца Q (обозначает сокращение желудочков) и производной QRS (оценка равномерности сокращений желудочков). Может наблюдаться увеличение интервала PQ.
3-я степень — видна заметная разница в частотах у зубца P и комплекса QRS.
блокада ножек и ветвей пучка Гиса — расширяется производной QRS при нахождении в норме зубца P.

https://youtu.be/baI38GvTD-w

При преходящих видах патологии ЭКГ не всегда может зафиксировать отклонения от нормы, поэтому используются дополнительные методы постановки диагноза:

Метод	Описание
Суточный мониторинг сердечного ритма (Холтер)	На грудь пациента устанавливаются датчики аппарата ЭКГ и замеры длятся на протяжении суток
Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)	Через пищевод — перед процедурой обязательно делают электрокардиограмму и замеряют давление (проводятся для понимания, что ЭФИ не спровоцировало нарушения работы сердца). Далее, через нос или рот (через рот процедура проводится гораздо реже) вводится зонд с электродом на конце. Электрод пускает легкие импульсы, стимулируя миокард. При стимуляции снимается электрограмма и после извлечения зонда ее анализируют
Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ)	Внутрисердечно — перед процедурой обязательно снимаются показания ЭКГ (кардиограмма) и тонометра. Больному вводятся анестетики и обезболивающие. После этого выполняют пункцию вены и через нее вводят катетер с пятью электродами на конце и проводят его до рта пациента. После проведения стимуляции полученные данные анализируются
Ультразвуковое исследование (ЭхоКГ)	ЭхоКГ через грудную клетку — проводится также, как и УЗИ. Пациент ложится на кушетку, оголяет верхнюю часть туловища и датчик устанавливается на грудную клетку
Ультразвуковое исследование (ЭхоКГ)	ЭхоКГ через пищевод — процедура осуществляется при затруднениях проведения диагностики первым способом. Оба варианта ЭхоКГ применяются для выявления причин блокады, связанных непосредственно с работой сердца

Особенности терапии

Есть неотложная помощь в домашних условиях, терапевтическое и хирургическое лечение, самопомощь.

Неотложные мероприятия в домашних условиях

Полная блокада часто сопровождается приступами Морганьи-Адамса-Стокса, поэтому больному потребуется помощь. Ее могут оказать рядом находящиеся люди, следуя такому алгоритму действий:

вызвать скорую помощь;
уложить больного на твердую поверхность;
под голову желательно положить подушку;
предложить в качестве средства первой помощи таблетку «Изадрина».

Если у человека отсутствует пульс и дыхание, то потребуется провести непрямой массаж сердца и сделать искусственное дыхание. Приехавшая бригада скорой помощи сможет улучшить состояние больного следующими лечебными методами:

внутривенный укол «Адреналина»;
инъекция «Атропина»;
проведение новокаиновой блокады;
применение дефибриллятора.

Общая тактика ведения пациентов с блокадой сердца:

Вид блокады по проявлениям	Лечебная тактика
Бессимптомная	Не лечить Наблюдать в динамике
Нетяжелые симптомы	Лекарственная терапия Электрокардиостимуляция временная или постоянная
Симптомная	Имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС)

Лечение блокады сердца (антриовентрикулярной) назначается в зависимости от типа и причины ее возникновения. Для антриовентрикулярной блокады первой степени достаточно постоянного диспансерного наблюдения пациента. Лекарственная терапия проводится в случае ухудшения его состояния. Если блокада развивается на фоне сердечного заболевания (миокардит или острый инфаркт миокарда), то сначала устраняется основное заболевание. Методика лечения блокады 2-ой и 3-ей степени выбирается с учетом локализации нарушения проводимости.

Если блокада пароксимального типа, то лечение проводится симпатомиметическими средствами (Изадрин) или введением подкожно Атропина.

При блокаде дистального типа лекарственная терапия не дает должного эффекта. Единственным лечением является электростимуляция сердца. Если блокада носит острый характер и возникла в результате инфаркта миокарда, то проводится временная электростимуляция. При стойкой блокаде электростимуляция должна проводиться постоянно.

Острая блокада сердца

Тяжелые проявления острого нарушения проведения импульса возбуждения по миокарду:

Шок.
Острая недостаточность сердечной деятельности.
Частый пульс.
Нарушение кровотока в миокарде.

Лечение в экстренном порядке:

Этапы	Что делать
Первый	Вводить Атропин Наружная временная электрическая стимуляция сердечной деятельности
Второй	Вводить Адреналин, Допамин, Теофиллин Готовить к внутрисердечной ЭКС
Третий	Установка постоянного кардиостимулятора

Приступообразная (пароксизмальная) или хроническая блокада

Первой степени: наблюдение в динамике. Не использовать препараты, ухудшающие проведение импульса возбуждения (перечислены в лекарственных причинах блокад). В случае если есть недостаточность работы левого желудочка, вызванная кардиологической патологией, установка электрического стимулятора сердечной деятельности.

Второй степени, тип 1: наблюдение в динамике. Если нарушение проведения импульса ухудшает течение другой сердечной патологии – лекарственная терапия холинолитиками или симпатомиметиками.

Второй степени, тип 2: при наличии клинических проявлений – временная, а потом, после подготовки, постоянная электростимуляция сердечной деятельности. При отсутствии симптомов – плановая имплантация ЭКС в связи с высоким риском развития полной сердечной блокады.

Третьей степени: если есть проявления нарушения кровотока и уровень поражения ниже атриовентрикулярного узла – установка кардиостимулятора. В случае бессимптомного течения имплантация ЭКС показана при ритме сердечных сокращений менее 40 в минуту и (или) периодов отсутствия сокращений желудочков более 3 сек (асистолия).

Полная блокада

При внезапно возникшей полной блокаде, если нет возможности выполнить электростимуляцию, под язык больного кладется таблетка Изупрела или Эуспирана (или половина таблетки). Для внутривенного введения эти препараты разводят в растворе глюкозы (5%).

Развивающаяся на фоне дигиталисной интоксикации полная блокада сердца устраняется отменой гликозидов. Если блокада, ритм которой не превышает 40 ударов в минуту, сохраняется и после отмены гликозидов, внутривенно вводится Атропин. Кроме этого, внутримышечно делаются инъекции Унитола (до четырех раз в день). При необходимости (по медицинским показателям) проводят временную электростимуляцию.

Под воздействием лекарственных препаратов на блуждающий нерв нередки случаи, когда блокада сердца полная переходит в частичную.

Оперативное вмешательство

Вылечить полную блокаду, используя лишь препараты, маловероятно. Для ее устранения потребуется помощь хирурга. Он поставит кардиостимулятор в качестве искусственного водителя ритма. Показания к установке аппарата следующие:

тяжелая степень брадикардии;
полная блокада в сочетании с аритмиями и болезнями сердца;
серьезные нарушения гемодинамики;
асистолии.

Устанавливается кардиостимулятор достаточно просто. Врач прокалывает подключичную вену и вводит через нее электроды, подключая их концы к нужным камерам сердца. Сам аппарат устанавливают под кожей в области грудной мышцы.

Самостоятельная помощь

При неполной блокаде специфического медикаментозного лечения не требуется. Но необходимо позаботиться о том, что снизить вероятность ее перехода в более тяжелые формы. И возникающие симптомы, такие как головокружение, тяжесть в груди тоже нельзя игнорировать. Поэтому рекомендуется пересмотреть свой образ жизни и рацион, отказаться от вредных привычек. При возникновении неприятных ощущений, вызванных блокадой, следует выполнить следующее:

При головокружении и слабости нужно лечь (или сесть). Во время ходьбы остановиться.
Выполнить простое дыхательное упражнение: сделать глубокий вдох; на вдохе на несколько секунд (чем дольше, тем лучше) задержать дыхание; полностью выдохнуть весь воздух. Упражнение повторять до улучшения состояния.

Возможные осложнения

Осложнениями сердечных блокад могут быть:

прогрессирование нарушений проводимости;
сердечная недостаточность;
жизнеугрожающие нарушения ритма;
остановка сердца, внезапная сердечная смерть;
тромбоэмболические осложнения;
ишемический инсульт;
инфаркт миокарда.

Нарушение проведения нервного импульса по системе (блокада сердца) может возникнуть на любом ее участке: между синусовым узлом и миокардом предсердий, внутри предсердий, между предсердиями и желудочками, а также в пучке Гиса (в том числе в ножках и волокнах Пуркинье).

Прогноз

Зависят от этапа и скорости прогрессирования. На ранних стадиях, также в случае физиологической разновидности, исход благоприятный. Полное излечение наступает в 98% ситуаций. Порой восстановление и вовсе не требуется, все прекращается само.

Прочие варианты сложнее. Без лечения, начиная со второго этапа, вероятность летального результата близится в 15-20% в перспективе нескольких лет. Далее процент увеличивается на 5-15 каждую фазу. На фоне проводимой терапии итоги лучше.

Прогноз для сохранения трудоспособности вариативен, на 1 этапе хороший, далее неблагоприятный.