Содержание
Общие данные
В кардиологии аневризма сердца выявляется у 10-35% пациентов, перенесших инфаркт миокарда; 68% острых или хронических аневризм сердца диагностируется у мужчин в возрасте от 40 до 70 лет. Чаще всего аневризма сердца формируется в стенке левого желудочка, реже – в области межжелудочковой перегородки или правого желудочка. Величина аневризмы сердца колеблется от 1 до 18-20 см в диаметре. Нарушение сократительной способности миокарда в области аневризмы сердца включает акинезиею (отсутствие сократительной активности) и дискинезию (выбухание стенки аневризмы в систолу и ее западение — в диастолу).Патогенез
В основе лежит сочетание двух факторов.- Первый — перегрузка сердца, рост артериального давления, а значит и воздействия на стенку миокарда.
- Второй — дистрофические изменения в самих тканях в результате уже текущих кардиальных патологий. В основное это перенесенный инфаркт, ИБС и хроническая сердечная недостаточность.
Причины
Слабая соединительная ткань (может быть врожденной или иметь наследственную природу). По статистике, аневризма чаще возникает у тех людей, чьи родственники тоже страдали от этой болезни. Это касается, в том числе, и аневризмы сердца у маленьких детей. Также аневризма часто диагностируется у больных с синдромом Марфана (это генетическая болезнь, характеризующаяся поражением соединительной ткани). Заболевания, следствием которых является слабость стенок сосудов: это могут быть как атеросклероз или кистозный медиальный некроз, так и поздняя стадия сифилиса. Артериальная гипертензия, особенно неконтролируемая и без должного лечения. Скачки кровяного давления создают ударную нагрузку на стенки сосудов, и на самых слабых участках могут появиться выпячивания. Курение и алкоголь. Для курильщиков риск получить аневризму грудной аорты примерно вчетверо выше, чем у тех, кто отказался от курения.А что касается алкоголя, это удар по всей сердечно-сосудистой системе, поэтому серьезное повреждение может коснуться любого сосуда. Травмы сосудов и инфицированные тромбы. Здесь уже в группу риска попадают более молодые и изначально более здоровые люди – побывавшие в ДТП автомобилисты, любители экстремальных спортивных развлечений, бойцы спецподразделений. Причем с момента получения такой травмы и до начала развития аневризмы вполне может пройти и 20 лет.Классификация
По времени возникновения различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма сердца формируется в период от 1 до 2-х недель от инфаркта миокарда, подострая – в течение 3-8 недель, хроническая – свыше 8 недель.
Острая аневризма
В остром периоде стенка аневризмы представлена некротизированным участком миокарда, который под действием внутрижелудочкового давления выбухает кнаружи или в полость желудочка (при локализации аневризмы в области межжелудочковой перегородки).Подострая аневризма
Стенка подострой аневризмы сердца образована утолщенным эндокардом со скоплением фибробластов и гистиоцитов, вновь образованных ретикулярных, коллагеновых и эластических волокон; на месте разрушенных миокардиальных волокон обнаруживаются соединительные элементы различной степени зрелости.Хроническая аневризма
Хроническая аневризма сердца представляет собой фиброзный мешок, микроскопически состоящий из трех слоев: эндокардиального, интрамурального и эпикардиального. В эндокарде стенки хронической аневризмы сердца имеются разрастания фиброзной и гиалинизированной ткани. Стенка хронической аневризмы сердца истончена, иногда ее толщина не превышает 2 мм. В полости хронической аневризмы сердца часто обнаруживается пристеночный тромб различного размера, который может выстилать только внутреннюю поверхность аневризматического мешка или занимать почти весь его объем. Рыхлые пристеночные тромбы легко подвергаются фрагментации и являются потенциальным источником риска тромбоэмболических осложнений. Встречаются аневризмы сердца трех видов: мышечные, фиброзные и фиброзно-мышечные. Обычно аневризма сердца является одиночной, хотя может обнаруживаться 2-3 аневризмы одновременно. Аневризмы сердца могут быть истинными (представлены тремя слоями), ложными (формируются в результате разрыва стенки миокарда и ограничены перикардиальными сращениями) и функциональными (образованы участком жизнеспособного миокарда с низкой сократимостью, выбухающего в систолу желудочков). С учетом глубины и обширности поражения истинная аневризма сердца может быть плоской (диффузной), мешковидной, грибовидной и в виде «аневризмы в аневризме». У диффузной аневризмы контур наружного выпячивания плоский, пологий, а со стороны полости сердца определяется углубление в форме чаши. Мешковидная аневризма сердца имеет округлую выпуклую стенку и широкое основание. Грибовидную аневризму характеризует наличие большого выпячивания со сравнительно узкой шейкой. Понятием «аневризма в аневризме» обозначается дефект, состоящий из нескольких выпячиваний, заключенных одно в другое: такие аневризмы сердца имеют резко истонченные стенки и наиболее склонны к разрыву. При обследовании чаще выявляются диффузные аневризмы сердца, реже — мешковидные и еще реже — грибовидные и «аневризмы в аневризме».Симптомы и клинические проявления
Жалобы и признаки при аневризмах сердца могут быть очень вариабельными. Во многом их проявления зависят от причин развития, места расположения и размера образования. В некоторых случаях после инфаркта миокарда аневризма может никак себя не проявлять или больной связывает появление тех или иных симптомов с периодом выздоровления после тяжелого недуга. Обычно при аневризмах сердца возникают следующие симптомы:- боли в груди или сердце;
- нарушения ритма;
- сердцебиение;
- одышка;
- кашель;
- слабость;
- бледность.
Боли в груди или сердце
Этот признак является обязательным для аневризмы сердца и возникает у всех больных. Обычно его появление связано с нарушением кровообращения в сосудах сердца.
Возникновение болей при сердечных аневризмах связано со следующими процессами:
- аритмии;
- перегрузка миокарда;
- зарастание сосудов;
- компрессия тканей и органов (при гигантских аневризмах).
Нарушения ритма
Изменения ритма при сердечных аневризмах выявляются часто. Обычно аритмии возникают периодически и устраняются самостоятельно через небольшой промежуток времени. При длительном присутствии нарушения ритма такой симптом рассматривается уже как осложнение аритмии – пароксизмальная тахикардия. Изменения ритма при сердечной аневризме могут быть следующими:- ощущение коротких перебоев в ударах сердца (оно как бы останавливается);
- учащение или замедление пульса (более 100 или менее 60 ударов в минуту).
Сердцебиение
В норме человек не ощущает, как бьется сердце. Появление сердцебиения вызывается или чрезмерно сильным сокращением миокарда, или аритмией. При возникновении аневризмы объем левого желудочка увеличивается, и эта камера сердца начинает плотно прилегать к области ребер. Из-за этого биение сердца начинает ощущаться.Одышка
Этот симптом часто наблюдается при сердечных аневризмах. Он выражается в нарушении ритма и глубины дыхания и появляется периодически. Его возникновение связано с левожелудочковой недостаточностью.Слабость
Появление аневризмы всегда влечет за собой развитие застойной сердечной недостаточности. Сердце перестает перекачивать необходимый объем крови, и в результате нервная система и скелетные мышцы перестают получать достаточное количество обогащенной кислородом крови. Из-за этого мышечная ткань не может функционировать в полную силу и больной начинает ощущать слабость, вялость и быструю утомляемость. Этот симптом присутствует почти у всех пациентов и более выражен при гигантских аневризмах.Бледность
Бледность кожных покровов при всех патологиях сердца объясняется недостаточной сократительной способностью миокарда. К коже поступает меньшее количество крови, и из-за недостатка кислорода сосуды сокращаются и входят в режим «экономии». Вначале у больного бледнеет кожа на лице и конечностях. Кроме этого, недостаточное кровообращение в кожных покровах может вызывать возникновение жалоб на постоянное замерзание рук и ног, ощущения онемения и снижения чувствительности.Кашель
Этот симптом появляется не у всех больных с сердечной аневризмой. Обычно он возникает при больших выпячиваниях, которые сдавливают часть тканей легких и вызывают раздражение чувствительной плевры. Кашель обычно возникает при попытках глубоко вдохнуть. Как правило, он не сопровождается появлением мокроты или хрипами. Еще одной причиной появления кашля при аневризме сердца может становиться застой крови в малом круге кровообращения. Он может сопровождаться отделением мокроты и хрипами.Поздние симптомы
Ещё по теме:
- стенокардия покоя или напряжения;
- обморочные состояния;
- вздутие вен шеи;
- отечность;
- скопление жидкости в плевральной или брюшной полости;
- увеличение печени;
- фиброзный перикардит.
Осложнения
Клиника аневризмы сердца зависит от ее локализации и размера. Нередко резкое ухудшение гемодинамических показателей пациента на фоне острой или подострой стадии инфаркта может свидетельствовать о наличии аневризмы. Среди основных осложнений следует выделить:- Разрыв сердца в месте аневризмы и тампонада. Это наиболее тяжелое осложнение требует экстренного хирургического вмешательства по жизненным показаниям и ставит под угрозу жизнь пациента в течение считанных минут.
- Сердечная недостаточность вследствие снижения сократительной способности миокарда. Область аневризмы не принимает участие в сокращении и отрицательно влияет на глобальную систолическую функцию.
- Нарушения ритма развиваются при поражении узлов и ответвлений проводящей системы сердца в области аневризмы. Так, например, аневризма межпредсердной перегородки нередко сопровождается мерцательной аритмией или наджелудочковой тахикардией, а аневризмы левого желудочка сердца могут осложняться нарушением внутрижелудочкового проведения (блокады) или очагами эктопической активности.
- Тромботические осложнения вызваны застоем крови в области аневризмы или в следствие нарушений сердечного ритма. Пристеночный тромб склонен к распаду, что может вызвать тяжелые тромбоэмболические осложнения, преимущественно в бассейне сосудов головного мозга (ишемический инсульт).
Диагностика
У 50% больных выявляется патологическая прекордиальная пульсация. ЭКГ-признаки неспецифичны — выявляется «застывшая» картина острого трансмурального инфаркта миокарда, могут быть нарушения ритма (желудочковая экстрасистолия) и проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса). ЭХО-КГ позволяет визуализировать полость аневризмы, определить ее размеры и локализацию, выявить наличие пристеночного тромба. Жизнеспособность миокарда в зоне хронической аневризмы сердца определяется посредством стресс-ЭхоКГ и ПЭТ. С помощью рентгенографии органов грудной клетки представляется возможным выявить кардиомегалию, застойные процессы в кровообращении. Применяются также рентгеноконтрастной вентрикулографии, МРТ и МСКТ сердца для определения размеров аневризмы сердца, выявления тромбоза ее полости. С целью дифференциальной диагностики заболевания от целомической кисты перикарда, митрального порока сердца, опухолей средостения может быть назначено зондирование полостей сердца, коронарография.Консервативное лечение
Небольшие по размеру аневризмы сердца подлежат консервативному лечению, основными направлениями которого являются:- Контроль артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью.
- Лечение сердечной недостаточности, вызванной аневризмой или заболеванием, послужившим причиной возникновения аневризмы. Медикаментозный контроль за симптомами сердечной недостаточности позволяет уменьшить нагрузку на сердце и предотвратить дальнейший рост аневризмы.
- Противоаритмическое лечение.
- Профилактика образования пристеночного тромба и тромбоэмболических осложнений.
Эффективный лекарственный контроль за симптомами, вызванными аневризмой сердца, улучшает прогноз пациентов, однако, не способен устранить механический дефект стенки и полностью предотвратить развитие осложнений.
Операции при аневризме сердца
Показаниями к операции при аневризме сердца в отделении кардиохирургии являются:- Экстренное хирургическое вмешательство при подозрении на разрыв аневризмы (как правило в острой или подострой стадии инфаркта миокарда).
- Развитие симптомов сердечной недостаточности у пациентов с хронической аневризмой.
- Образование пристеночных тромбов у пациентов с мешковидной формой аневризмы сердца. Операция показана при высоком риске тромбоэмболических осложнений и отсутствии эффекта от применения антикоагулянтов.
- Прогрессирующие и устойчивые к консервативным методам лечения нарушения ритма, приводящие к гемодинамическим нарушениям.
Операция при аневризме сердца заключается в иссечении области выпячивания с последующей пластикой стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки сердца. Применение малоинвазивной кардиохирургии, а также применение высокочастотной абляции при лечении аритмии, часто сопутствующей аневризме сердца, имеют ограниченное применение и рассматриваются в строго индивидуальном порядке. Пациенты, прошедшие операцию при аневризме сердца проходят интенсивный курс восстановительной терапии и продолжают дальнейшее наблюдение в амбулаторном порядке.
Наиболее эффективной хирургической тактикой признана операция тромбэктомии и пластика левого желудочка при аневризмах сердца в сочетании с коронарным шунтированием.
Аневризма левого желудочка является осложнением острого крупноочагового или трансмурального инфаркта миокарда. Аневризма представляет собой истонченный и выбухающий участок нефункционирующей мышцы левого желудочка и нередко содержит в своей полости тромб. Развитие аневризмы ведет к увеличению (дилатации) отделов сердца и изменению его формы (так называемое ремоделирование). Патологическое увеличение полости левого желудочка приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности, тромбоэмболическим осложнениям, аритмиям и даже разрывам самой аневризмы с фатальным кровотечением.
Поскольку консервативная терапия не дает желаемого результата и прогноз всегда неблагоприятный, единственным эффективным методом лечения является хирургическая резекция и пластика постинфарктной аневризмы левого желудочка.Цель операции состоит в том, чтобы скорректировать размер и геометрию/форму левого желудочка и максимально приблизить их к норме. Для этого аневризматическое выпячивание иссекают, а разрез ушивают либо напрямую, либо с использованием специальной заплаты. В дополнение к этому при необходимости удаляется внутриполостной тромб, проводится абляция (прижигание) аритмогенных участков и заключительным этапом проводится аортокоронарное шунтирование (АКШ) с целью восстановления нормального кровотока по сосудам сердца. Практика показывает, что операция резекции аневризмы значительно улучшает состояние больного, купирует симптомы сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца. Операция по классической методике проводится на остановленном сердце с применением метода искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердечной деятельности. Операция по стандартной методике даёт хорошие непосредственные и отдаленные результаты, хотя и сопряжена с некоторым операционным риском. Тем не менее кардиоплегическая остановка сердца может спровоцировать целый ряд проблем. Это повреждение клеток миокарда, которое происходит по двум причинам: ишемической, вызванной остановкой кровоснабжения сердца, и так называемой реперфузионной, вызванной восстановлением кровотока, что проявляется развитием острой сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, которая в свою очередь может явиться причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения. Кроме того, процедура остановки и запуска сердца негативно воздействует на органы и ткани и может сопровождаться нежелательными побочными эффектами, такими, как, инсульт, аритмии, тромбоэмболии. Операция с применением метода вспомогательного искусственного кровообращения (без остановки сердечной деятельности) позволяет свести к минимуму повреждения миокарда, поскольку сохраняется физиологическое кровоснабжение сердца, что в свою очередь снижает риск инфаркта миокарда, инсульта, дыхательной и почечной недостаточности. Послеоперационное восстановление проходит быстрее, что позволяет снизить время пребывания пациента в стационаре. Кроме того, операция без остановки сердечной деятельности дает возможность хирургу достаточно точно определить границу аневризмы левого желудочка (т. е. границу между сокращающимися и не сокращающимися участками стенки ЛЖ), что важно, так как максимально полное и точное удаление аневризмы позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений и смертность. Применение более физиологичной методики проведения операции коррекции постинфарктной аневризмы левого желудочка позволяет проводить раннюю реабилитацию пациента и добиться более коротких сроков нахождения пациента в стационаре. Видео как делается по ссылке https://youtu.be/C2YUixrvML0 Несмотря на явные преимущества операции на работающем сердце, бывают ситуации, когда сделать ее невозможно. Последнее слово всегда остается за оперирующим хирургом. Он принимает решения, опираясь на собственный опыт с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Терапия аневризмы сердца у детей
Основная тактика лечения — оперативное вмешательство, которое позволяет восстановить стенку сердца после предварительного устранения аневризмы. Консервативные методы лечения в таких случаях малоэффективны, поскольку возможно только уменьшить клинические проявления, тогда как сама причина болезни — мешковидное образование — одними лишь препаратами удалить невозможно. Операция на сердце проводится только в специализированном кардиохирургическом отделении, где есть все необходимое оборудование для мониторинга состояния ребенка и устройства для выполнения самого хирургического вмешательства. Чаще выполняется в плановом порядке, в редких случаях — по неотложной помощи. До операции и после нее больной находится под наблюдением кардиохирурга, а также педиатра при нахождении на диспансерном учете. Основные этапы проведения оперативного вмешательства при аневризме сердца:- Создание открытого доступа к сердцу, для чего рассекаются реберные хрящи или грудина.
- Запускается аппарат искусственного кровообращения.
- Сердечная деятельность останавливается.
- Аневризма иссекается, после чего поврежденное место поддается пластике.
- Сердце запускается и проверяется сердечный выброс вместе с оценкой качества наложенных швов.
- Выполняется послойное ушивание раны, при этом костные составляющие фиксируются скобами или лигатурами.
- После операции за ребенком несколько дней ведется тщательное наблюдение, которое позволяет оценить эффективность выполненной операции.
Прогноз
Благоприятный на ранних этапах, в отсутствии необходимости операции или при возможности проведения таковой. Выживаемость близится к 95%. Летальность выше при присоединении стойких аритмий или сердечной недостаточности. Но и тогда шансы хорошие.Профилактика
Рекомендации по профилактике осложнений:- Серьезно относитесь к любой инфекции, если у вас аневризма. Затяжное течение таких заболеваний может ускорить рост пораженной области. А если у вас патология аорты, то кашель при бронхите или пневмонии в отдельных случаях может привести к разрыву аневризмы.
- Снизьте риск развития атеросклероза. Прежде всего, бросайте курить и откажитесь от спиртного. Придерживайтесь сбалансированной диеты без избытка животных жиров с достаточным количеством полноценного белка и витаминов. Обязательно принимайте препараты, предотвращающие развитие атеросклероза, если их прописал врач.
- Контролируйте давление и не допускайте его резкого повышения. Если врач вам назначил антигипертензивные препараты, принимайте их регулярно, а не тогда, когда тонометр уже зашкаливает.
- Поддерживайте хорошую физическую форму – уделяйте хотя бы полчаса в день прогулкам, легкой гимнастике, самомассажу.
- Контролируйте лишние килограммы и помните: резкое скачкообразное увеличение веса перегружает сердце и сосуды, что увеличивает риск нежелательных последствий.
- Высыпайтесь. Этим вы не только даете телу полноценно отдохнуть, но поддерживаете нервную систему в равновесии. А стрессы и хроническое недосыпание, наоборот, пагубно влияют даже на здоровые сосуды.
