Причины и лечение аневризмы аорты брюшной полости

Содержание
Аневризма брюшной аорты – это расширение диаметра артерии ≥ 3 см или выпячивание стенки сосуда в результате нарушения ее прочности, упругости.

Аневризма брюшного отдела аорты

Общие положения

В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

Аневризмы брюшного отдела аорты составляют 3/4 от всех зарегистрированных случаев аневризм и диагностируются у 0,5–3,2% населения. Распространенность в 3 раза выше среди мужчин. Обычно АБА начинается ниже отхождения почечных артерий (инфраренально), но иногда в зону аневризмы могут попадать устья почечных артерий; в 50% случаев аневризма может захватывать подвздошные артерии. В целом диаметр аорты ≥ 3см свидетельствует об аневризме брюшного отдела аорты. Большинство ААА являются веретенообразными. Многие могут содержать ламинарный тромб.

Ключевые моменты:

  • Диаметр брюшного отдела аорты ≥ 3см свидетельствует о наличии аневризмы брюшной аорты (АБА).
  • Размер АБА обычно увеличивается на 10% в год, но некоторые по неизвестным причинам увеличиваются скачкообразно; около 20% АБА не изменяют свой размер продолжительное время.
  • Риск разрыва пропорционален размеру аневризмы.
  • Диагностика проводится с помощью ультрасонографии или брюшного КТ; если нет разрыва аневризмы, для более точной характеристики ее размеров и анатомических особенностей выполняются КТ-ангиография или МР-ангиография.
  • Разрыв АБОА является показанием к незамедлительному открытому хирургическому вмешательству или эндоваскулярной имплантации стент-графта; даже при высоком уровне смертности.
  • Избирательное хирургическое вмешательство рекомендуется для аневризм > 5–5,5 см и для тех, которые быстро увеличиваются или вызывают ишемические или эмболические осложнения.

Причины

По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.

Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмо

Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия — врожденная неполноценность аортальной стенки.

Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.

Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.

Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

https://youtu.be/jDjzFoj5Y1w

Патогенез

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.

Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.

Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

Классификация

Есть несколько градаций патологии:

Классификация аневризм брюшной аорты А.В. Покровского и Р.С. Ермолюк (1968 г.) :

  1. По этиологии
  2. Приобретенные:
  • а) невоспалительные (атеросклеротические, травматические);
  • б) воспалительные (сифилитические, при аортоартериите);
  1. Врожденные.
  2. По морфологическому признаку:
  3. Истинные;
  4. Ложные;
  5. Расслаивающие.
III. По форме:

  1. Мешковидные;
  2. Сферические;
  3. Веретенообразные;
  4. Полиморфные.
  5. По размерам:
  6. Малые – истинный диаметр аорты (ИДА) = 35-50 мм;
  7. Средние – ИДА = 51-70 мм;
  8. Большие – ИДА больше 71 мм;
  9. Гигантские – ИДА больше 100 мм.
  10. По локализации
  • I тип — аневризма проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей;
  • II тип — аневризма инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации;
  • III тип — аневризма инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
  • IV тип — тотальное поражение брюшной аорты.
  • По течению и клинике:
Неосложнённые (асимптомные, симптоматические);

Осложнённые: разрыв с кровотечением в свободную брюшную полость – 14%; в забрюшинное пространство – до 85%; в органы ЖКТ – 3%; в ДПК – 26%; в бассейн нижней полой вены – 1%;

Расслаивающие.

Симптомы и клинические проявления

Признаки неспецифичны, что делает диагностику сложной. Нарушение на ранних стадиях проявляет себя слабыми ноющими болями в области живота.

Многие пациенты ложно принимают признак за результат гастрита, переедания, газообразования.

Болезнь выявляется случайно, инцидентально в процесс обследования по поводу прочих состояний. Раннее определение — удача. Примерно 15% ситуаций заканчиваются смертью от разрыва. Виной тому недостаточное внимание к собственному здоровью.

Клиническая картина развивается позже. Примерный перечень:

  • Боли в животе. Ноющие, тянущие. Брюшная аорта расположена под диафрагмой, по центральной линии, но дискомфорт локализуется в любом месте. Подвздошные области, подреберье. Потому возможна ложная диагностика. Необходимо проверить аорту.
  • Резкие перепады артериального давления. В течение суток, независимо от циркадных ритмов человека.
  • Онемение ног. Нарушение питания конечностей в результате недостаточного кровообращения в нижележащих сосудах.
  • Пульсация, ощущение биения в животе. Тревожный признак, который прямо указывает на патологию.
  • Диспепсические явления. Тошнота, рвота, возможны кишечные расстройства, несварение, отрыжка и изжога.
Симптомы аневризмы аорты брюшной полости не имеют отношения к сосудистым проблемам. Процесс маскируется под патологии ЖКТ. Потому целенаправленно заболевание ищут крайне редко.

Локализация неприятных ощущений различна, как и характер. Единых выкладок не существует, клиническая картина варьируется в широких пределах.

Симптомы разрыва аневризмы

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.

Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.

Ещё по теме:
Сода пищевая
Сода повышает давление или понижает?
Пищевая сода (гидрокарбонат натрия) используется в официальной и народной медицине. Разберемся, насколько эффективна сода при гипертонии: повышает или понижает давление,...
Протезирование дуги аорты
Что такое уплотнение стенок аорты и как это лечить?
Аорта уплотнена – это значит, что в стенки сосуда откладывается холестерин, фибрин, кальций, меняющие ее эластичность. Общие положения Нарушение функциональной активности сосудов...
Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синдромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.

При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока — резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Летальный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.

Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.

При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровотечения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

Диагностика

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий. При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Особенности лечения

Возможно:

  • Консервативное лечение, особенно контроль АД и прекращение курения.
  • Общепринятыми методами является хирургическое лечение или эндоваскулярная имплантация стент-графта.
Некоторые аневризмы брюшной аорты увеличиваются со скоростью 10% в год. Увеличение часто происходит поэтапно с периодами отсутствия роста. Другие аневризмы увеличиваются скачкообразно, а около 20% АБА не меняют свой размер продолжительное время.

Кроме того, у данной группы пациентов необходимо контролировать основные факторы риска прогрессирования атеросклероза, особенно курение, и регулировать прием антигипертензивных препаратов. Если небольшая или умеренного размера аневризма становится > 5,0─ 5,5 см и если риск интраоперационных осложнений ниже, чем предполагаемый риск разрыва, показано хирургическое лечение АБА. Необходимо откровенно обсудить с пациентом риски разрыва в сравнении с периоперационными осложнениями.

Необходимость хирургического лечения соотносится с размером аневризмы, который предопределяет риск разрыва ( Размер аневризмы брюшного отдела аорты и риск разрыва*). Плановое хирургическое лечение является методом выбора при аневризмах > 5,0–5,5 см.

Стент-графта

Разрыв аневризм брюшного отдела аорты является показанием к незамедлительному открытому хирургическому вмешательству или эндоваскулярной имплантации стент-графта. Без лечения летальность приближается к 100%. В случае выполнения хирургического вмешательства смертность составляет около 50%. Смертность при эндоваскулярной имплантации стента в целом ниже (от 20 до 30%). Причинами высокой смертности служит сопутствующий коронарный, цереброваскулярный и периферический атеросклероз.

Пациентам, которые поступают в состоянии геморрагического шока необходимо проведение жидкостной ресусцитации и переливание крови, но среднее артериальное давление не должно превышать > 70–80 мм рт. ст. (пермиссивная гипотензия), в связи с риском усиления кровотечения. Важное значение имеют предоперационный контроль и предотвращение гипертензии.

Здравый смысл и предостережения

Если у пациента с гипотонией произошёл разрыв АБА, не поднимайте среднее артериальное давление > 70-80 мм рт.ст., потому что может увеличиться кровотечение.

Плановая хирургическая реконструкция рекомендована при:

  • Аневризмах > 5–5,5 см (когда риск разрыва увеличивается до > 5–10% в год), кроме наличия заболеваний, которые являются противопоказанием для хирургического вмешательства
  • Дополнительные показания для планового хирургического вмешательства включают
  • Увеличение размера аневризмы на > 0,5 см на протяжении 6 месяцев независимо от размера
  • Хроническая боль в животе
  • Тромбоэмболические осложнения
  • Аневризмы подвздошной или бедренной артерий, вызывающие ишемию нижних конечностей
Перед плановым оперативным лечением часто необходимо клиническое рассмотрение вероятности ишемической болезни сердца (ИБС) и необходимости дальнейшего обследования (Исследования, используемые для уточнения анатомических особенностей и функции сердца), потому что некоторые пациенты с АБА имеют значительные риски сердечно-сосудистых осложнений. Существенными являются агрессивная консервативная терапия и контроль факторов риска. Рутинно коронарная ангиопластика или коронарное шунтирование не должны выполнятся перед хирургическим или эндоваскулярным лечением аневризмы; реваскуляризация венечных артерий должна учитываться только у пациентов с нестабильной ИБС.

Хирургическое лечение состоит в замене аневризматической части брюшной аорты на синтетический графт. Если вовлечены подвздошные артерии графт должен быть установлен и в них. При аорто-бифеморальной реконструкции важно обеспечить поток по крайней мере по одной внутренней подвздошной артерии (гипогастральной артерии), чтобы избежать васкулогенной эректильной дисфункции и ишемии органов таза. Если аневризма располагается над почечными артериями, они должны быть имплантированы в графт либо должны быть созданы анастамозы.

Эндоваскулярная имплантация стент-графта в просвет аневризмы через бедренную артерию является альтернативным и менее инвазивным методом лечения, который имеет меньшую частоту возникновения заболеваний и смертей, чем при открытой операции. Эта процедура исключает аневризму из системного кровотока и уменьшает риск разрыва. С течением времени аневризма тромбируется, а 50% из них в последующем уменьшается в размерах. Краткосрочные результаты данного метода хорошие, а долгосрочные результаты благоприятные. Возможны осложнения после установки стент-графта, среди которых поворот стента, его сгибание или миграция, тромбоз и истечение крови (постоянный ток крови в аневризматический мешок после установки протеза). Поэтому контрольные посещения после установки стент-графта должны быть более регулярными, чем после стандартного восстановления целостности сосуда. При отсутствии осложнений контрольные осмотры, включающие любой визуализирующий метод, рекомендуются через 1, 6 и 12 мес., а затем ежегодно. Анатомически особенности (такие, как короткая шейка аневризмы ниже почечных артерий, выраженная артериальная извитость) могут приводить к невозможности повсеместной установки стент-графта у 30–40% пациентов; однако, для преодоления этих проблем были разработаны новые устройства. В целом для успешной эндоваскулярной реконструкции хирургам следует выбрать конкретное устройство, которое будет соответствовать анатомическим особенностям пациента.

В большинстве случаев протезирование аневризм < 5 см не повышает выживаемость. Поскольку пациенты различаются по комплекции, более точным будет предлагать реконструкцию, когда у данного пациента аневризма по своим размерам становится в два раза больше диаметра его нормальной аорты. Пациенты с аневризмами таких размеров должны наблюдаться, каждые 6–12 мес им необходимо выполнять ЭхоКГ или КТ брюшной полости до тех пор, пока аневризмы не увеличатся до размеров, которые потребуют оперативного вмешательства.

Лечение микотических аневризм основано на применении интенсивной противомикробной терапии с учетом возбудителя с последующим устранением аневризмы. Ранние диагностика и лечение улучшают прогноз.

Хирургические осложнения:

  • В раннем послеоперационном периоде основной причиной смерти является инфаркт миокарда, в то время как в позднем послеоперационном периоде такой причиной становится острое повреждение почек.
  • Осложнения после реконструкции аневризмы брюшной аорты включают
  • Тяжелое повреждение вен вследствие проксимального пережатия
  • Эректильную дисфункцию (в результате повреждения нервов или снижения кровотока)
  • Инфекцию трансплантата
  • Псевдоаневризма
  • Атеросклеротическую окклюзию трансплантата.

Общие осложнения

Возможные последствия и осложнения Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

  • разрыв аневризматического мешка;
  • трофические расстройства в нижних конечностях;
  • перемежающаяся хромота.

Прогноз и профилактика

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости, УЗИ). Немаловажное значение в профилактике формирования аневризмы имеет отказ от курения, активное лечение инфекционных и системных воспалительных заболеваний.

https://youtu.be/qtmvWaFdVrI

Источники: krasotaimedicina.ru, msdmanuals.com, diseases.medelement.com, cardiogid.com, neboleem.net

Поделиться:

Задать вопрос

Оставьте свое сообщение и контакты для связи.
Мы с вами обязательно свяжемся.